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溫膽湯的妙用
崔葉敏

2015.02.05

溫膽湯始載于唐代孫思邈的《備急千金要方·卷十二·膽腑篇》中：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也。宜服溫膽湯方?！痹絻H治膽寒的“虛煩不得眠”，為安神方劑。

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，過嗜肥甘厚膩，社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)激烈，熬夜等不良生活習(xí)慣以及空氣、食物等等污染，造成現(xiàn)代人癥候譜發(fā)生了改變，臨床疾病以痰邪做崇多見，患者體型肥胖，脂質(zhì)代謝紊亂，心腦血管病發(fā)病率居高不下，腫瘤患者發(fā)病率明顯提高，諸多種種疾病，都有痰邪身影的存在。

隨之而來的是我們治療疾病的切入點(diǎn)的轉(zhuǎn)換。

傳統(tǒng)的溫膽湯組成為竹茹、云苓、陳皮、枳實(shí)、半夏、生姜、炙甘草、大棗，具有溫養(yǎng)膽氣、和胃化痰功能 ,主治膽虛痰熱上擾引起的虛煩不得眠等證。半夏雖可除痰化濕，但沈老認(rèn)為其燥性不利于痰濁化熱；生姜可祛痰，但辛溫同樣不利于痰濁化熱；炙甘草甘味、大棗滋膩，也不利于祛痰濁，枳實(shí)雖可理氣行滯，但容易破氣。

據(jù)此，沈老改良了溫膽湯，我們稱之為沈氏溫膽湯。運(yùn)用沈氏溫膽湯治療治痰濁化熱證、痰邪做崇的疾病取得明顯效果。溫膽湯主要用于實(shí)證。使用溫膽湯掌握6個(gè)主癥：頭重、胸滿、口粘、納呆、苔膩或黃膩、脈滑。其中尤以苔膩為主，苔膩可一錘定音。我臨床只要看到患者苔膩或苔黃膩，尤其苔黃膩，就會(huì)選用溫膽湯，不論何種疾病。

主要有6味藥組成，竹茹10g、云苓10g、陳皮10g、枳殼10g、石菖蒲10g、郁金10g。竹茹為主藥，清熱化痰，云苓、陳皮健脾祛痰，截?cái)嗌抵?，為輔藥；枳殼理氣行滯祛痰作為使藥；痰濁容易引起竅閉，故而配石菖蒲透竅豁痰，郁金暢行氣血，利于痰濁排除。

祛痰序貫四步：

第一步：三竹輪換：竹茹10g、天竺黃10g、竹瀝水20-40ml。

第二步：佐以化濕：用茵陳（后下）10-15g、澤瀉10g、金錢草15-30g。

第三步，佐以散結(jié)，用海藻10g、昆布10g、浙貝粉5g。

第四步：佐以軟堅(jiān)，用生龍骨30g、生牡蠣30g、海蛤殼15-20g。

取效技巧：

1、辨寒熱：痰黃痰粘，舌紅，苔黃膩，屬熱痰，加黃連5-10g、生梔子10-15g、公英10-20g、黃芩10-15g、白花蛇舌草30g、生苡仁20-30g；痰稀苔白屬寒痰，選加白芥子5-10g、半夏10g、桂枝10g；狹義之痰重在消導(dǎo)，選加焦三仙15-30g、生內(nèi)金15-30g、萊菔子10-15g、生山楂10-15g；廣義之痰重在透豁，選加桔梗10g、柴胡5-10g。

2、辨證加減：氣虛痰濁選加補(bǔ)氣的白扁豆10g、仙鶴草10g、黃芪10-20g；氣滯痰濁選加木香10g、柴胡5-10g、香附10g；痰瘀互結(jié)選加牛膝10-15g、丹參30g、蘇木10g、澤蘭10g、地龍10g、水蛭3-5g、三七粉3-5g。

3、給痰以出路：分利二便祛痰邪，利小便選加車前草30g、澤蘭10g、白花蛇舌草30g、公英10-20g、萹蓄10g、竹葉5-10g、白茅根10-20g、蘆根10-20g、冬瓜皮10-20g；潤(rùn)腸選加白菊花10g、當(dāng)歸10-20g、草決明10-30g、桃仁10g，制大黃10g、荷葉5-10g、萊菔子10g。

4、重視脾為生痰之源：脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水濕聚而為痰，故祛痰同時(shí)配以健脾醒脾之品。寒痰配伍健脾的半夏10g、化橘紅5-10g、木香10g、白扁豆10g、白術(shù)10-15g；熱痰配伍醒脾的竹茹10g、云苓10g、陳皮10g、生苡仁20g、連翹15g。

5、重視痰瘀互根：在臨床往往容易出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證，故而治療痰邪做崇的疾病時(shí)配合化瘀藥往往能起到事半功倍的效果。化瘀從兩個(gè)方面入手，一是清肝疏肝理氣，行氣化瘀，選加生梔子10g、菊花10g、薄荷5g、夏枯草10-15g、蟬衣5g、地龍10g等；活血化瘀選加丹參30g、三七粉3-5g、川芎10g、蘇木10g、桃仁10g、紅花5-10g、澤蘭10g等。

常用的祛痰效藥：竹茹、天竺黃、枳殼、全瓜蔞、薤白、半夏、浙貝、桔梗、海藻、昆布、萊菔子、石菖蒲、郁金、蒼術(shù)、厚樸、云苓、陳皮、茵陳、澤瀉、生龍骨、生牡蠣、海蛤殼、化橘紅。

辨病辨證加減：

1、高血壓?。恒^藤(后下)15-20g,川芎10g，澤瀉10g，萊菔子10-20g，夏枯草15g，海藻10g，羅布麻10g，牛膝10-15g，丹參30g。

2、腦血管?。荷?0g，葛根10g，川芎10g，澤瀉10g，牛膝10g，丹參30g，草決明10-30g，路路通10g，白扁豆10g，仙鶴草10g。

3、冠心?。汗鲜V15-30g，薤白（酒浸泡）10-20g，丹參30g，蘇木10g，葛根10-20g，赤芍10g，白扁豆10g，仙鶴草10g。

4、胃腸疾?。喊谆ㄉ呱嗖?0g，公英20g，木香10g，砂仁5-10g，焦三仙30g，生內(nèi)金30g，連翹10-20g。

5、婦女?。翰窈?0g，香附10g，益母草10g，伸筋草10g，丹參30g，川楝子10g，元胡10g。

6、良性腫瘤：夏枯草10-20g，海藻10-15g，生牡蠣30g，山慈菇10g，丹參30g，萊菔子10-15g，生山楂10-15g，浙貝粉5g。

7、惡性腫瘤：白花蛇舌草30g，公英20g，山藥10-15g，生苡仁20-30g，丹參30g，白扁豆10g，仙鶴草10g，三七粉5g。

8、癲癇：海參腸3-10g，白礬10g，鉤藤15g，野菊10g，生牡蠣30g，生龍骨30g，炒棗仁20g。

9、發(fā)熱：青蒿（后下）15-20g，銀柴胡10-20g，桑白皮10g，車前草30g，竹葉10g，蘆根10-20g，白茅根10-20g。

10、頸項(xiàng)部疾病：升麻10g，葛根10g，川芎10g，澤瀉10g，引藥到達(dá)頸項(xiàng)部、頭部，用于頸椎病、腦部疾病。

11、痰瘀互結(jié)：升麻10g，葛根10g，川芎10g，澤瀉10g，牛膝10g，丹參30g。6味藥為沈老升降理論的體現(xiàn)。

冠心病從痰論治

冠心病實(shí)證從痰論治，要抓住主癥：苔膩或黃膩，脈滑，舌下絡(luò)脈紫或紫粗曲張，胸悶痞痛，口粘納呆，頭重肢困，體胖痰多，苔膩或黃膩一錘定音。

治則：祛痰化瘀，通絡(luò)。

方藥：溫膽湯和瓜蔞薤白白酒湯加活血化瘀藥。

竹茹10 云苓10g 陳皮10g 枳殼10g 石菖蒲10g 郁金10g 野菊10g 全瓜蔞30g 薤白（酒浸泡）10g 葛根10-15g 川芎10g 澤瀉10g 草決明30g 牛膝10-15g 丹參30g 白扁豆10g 仙鶴草10g

辨證加減：胸憋悶加蘇木10g、路路通10g、三七粉3-5g；浮腫加白花蛇舌草30g、車前草30g、王不留行10-20g、葶藶子10g；納呆加焦三仙15-30g、生內(nèi)金15-30g、木香10g、砂仁5-10g、蘇梗10g、連翹10-15g；失眠加夜交藤30g、生牡蠣30g、炒棗仁20-30g、肉桂3g、黃連5g、琥珀粉（沖服）5-10g；瘀血重加三七粉3-5g、桃仁10g、紅花5-10g、地龍10g。

化瘀序貫四法：

第一步：行氣化瘀：選加石菖蒲10g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g。

第二步：活血化瘀：川芎10g、丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、紅花5-10g。

第三步：剔絡(luò)以化瘀：地龍10g、水蛭3-5g、土元10g、甲珠3-5g。

第四步：奇藥以化瘀：三七粉3-5g、澤蘭10g、蘇木10g、雞血藤10-20g。

高血壓從痰論治

社會(huì)環(huán)境的改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，等等的原因同樣造成現(xiàn)代高血壓患者的疾病譜也發(fā)生了改變?，F(xiàn)在高血壓患者苔膩的比較常見，同時(shí)患者容易出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗，有瘀斑點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫粗等，痰瘀互結(jié)的比較多見。我的老師中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院韓學(xué)杰教授帶領(lǐng)她的團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過十幾年的追蹤調(diào)查研究，證實(shí)了現(xiàn)代高血壓患者的證型以痰瘀互結(jié)者多見。

研究結(jié)果證實(shí)，原發(fā)性高血壓起病隱匿，病程長(zhǎng)，證候復(fù)雜，涉及多臟腑，病機(jī)以痰瘀互結(jié)，損傷絡(luò)脈為核心病機(jī)。

同時(shí)研究結(jié)果證實(shí)痰瘀同治有利于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋水涵木治療高血壓。氣血運(yùn)行逆亂是肝陽上亢、化火動(dòng)風(fēng)的病機(jī)基礎(chǔ)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)可以促使氣血運(yùn)行，臟腑功能恢復(fù)正常，而痰瘀同治也可以是氣血運(yùn)行流暢，是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的基礎(chǔ)。同樣，痰瘀同治也有利于滋水涵木。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋水涵木等法治療高血壓，須以痰瘀同治為前提和基礎(chǔ)。只有這樣才能證治相對(duì)，取效快捷。

初期治療先祛痰后化瘀。高血壓患者初期或治療的初期，容易出現(xiàn)眩暈、頭重足輕、苔膩脈滑，治療以祛痰為主，佐以化瘀通腑，用溫膽湯加沈老的祛痰平肝湯加減，選加車前草、草決明、丹參。祛痰平肝湯有鉤藤15-20，川芎10，澤瀉10，萊菔子10組成，鉤藤平肝治肝風(fēng)，川芎化瘀、升清透竅，萊菔子導(dǎo)邪從大便排出，澤瀉導(dǎo)邪從尿排出。

中期痰瘀同治?；颊叱霈F(xiàn)苔薄黃或薄膩，眩暈耳鳴，煩躁易怒，脅肋脹滿，為肝陽上亢，選用祛痰平肝湯加溫膽湯、珍珠母30、菊花10、草決明15-30。珍珠母平肝潛陽，清肝明目；菊花疏風(fēng)清熱，明目平肝；草決明滋水涵木，清肝明目，潤(rùn)腸通便，降血脂、降血壓。

腦血管病從痰論治

腦血管病的治療多為平肝熄風(fēng)和補(bǔ)氣活血，然而現(xiàn)代患者飲食習(xí)慣等等多種原因造成患者疾病譜發(fā)生了改變。患者多體型肥胖，臨床癥見頭重如裹，胸脘痞悶，納呆乏力，苔膩或黃膩，脈滑，故臨床治療以平肝熄風(fēng)、補(bǔ)氣活血為治，效不明顯，因?yàn)樘禎岵蝗ィ斐筛物L(fēng)難熄，瘀血難去，故而沈老提出了“豁痰醒神”之法治療腦血管病屬痰瘀互結(jié)之證型，效果顯著。

溫膽湯加減：竹茹10g 云苓10g 陳皮10g 枳殼10g 石菖蒲10 g郁金10g 升麻10g葛根10g 川芎10g 澤瀉10g 生龍骨30g 生牡蠣30g 白扁豆10g 仙鶴草10g 路路通10g。

痰和瘀是腦血管病兩大致病因素，也是人體的主要病理產(chǎn)物。痰瘀互為因果，互相關(guān)聯(lián)，腦血管病有痰必有瘀，患者會(huì)出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下絡(luò)脈紫粗等瘀血表現(xiàn)，因此治療腦血管病祛痰化瘀活血，可以通過臨床療效。

化瘀序貫四步：

第一步：活血養(yǎng)血：選加當(dāng)歸10g、丹參30g、生地10-15g，三七粉（沖服）3-5g。

第二步：活血化瘀：選加赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、紅花5-10g、蘇木10g。

第三步：活血通絡(luò)：選加雞血藤10-20g、桑枝10-20g、伸筋草10g、路路通10g。

第四步：活血破瘀：選加地龍10g、水蛭3-5g、土元5-10g。

腦血管病急性期或穩(wěn)定期容易出現(xiàn)便秘便干，治療時(shí)配以通腑之法，可以使患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。通腹瀉熱分三種情況：（1）潤(rùn)腸通便：選加全瓜蔞30g、桃仁10g、火麻仁10g、制何首烏10-15g、當(dāng)歸10-20g、白菊花10g；（20瀉熱通腑：選加制大黃10-15g、草決明15-30g、萊菔子10-20g、知母10g、生梔子10gg；（3）峻下泄火：元明粉（后下）5-10g、番瀉葉1-3g、生大黃（后下）5-10g。