作者/田生望
編校/蕓菱
【導讀】在呼吸科病房轉科接管一位因為肺部感染住院的由乙肝轉變成肝癌的病人，昨天去上班，師姐告訴我說“43床，沒了”。昨天上午我一直忙于寫他的死亡病例討論，那位病人躺在病床上痛苦的表情歷歷在目。坦白說來，他老伴不止一次向我暗示：不想他活了。什么藥物及有創(chuàng)搶救都放棄了。我知道，不僅僅是因為他生病了，更重要的是他得的是傳染病，不要說家里人嫌棄他，就連一直照顧他的護工也是“疏遠”他幾分。乙肝到底可不可怕？2010年衛(wèi)生部發(fā)布的最新乙肝調查結果顯示：乙肝表面抗原攜帶者就有9300萬人（現在應該更多）。其實，生病并不可怕，可怕的是沒有對抗疾病的方法。之于乙肝，真的束手無策？那只能是西藥。不要忘了，我們是中國人，還有偉大的中醫(yī)中藥。為此，小編分享一篇有關中醫(yī)經方治療慢性乙肝的文章，希望大家以后不要談“乙肝”色變，堅信戰(zhàn)勝疾病的信心。
下圖是乙肝五項指標，依此可以診斷乙肝大小三陽。點擊左下方鏈接，可以查看更多西醫(yī)乙肝知識。
| 乙肝病毒 | HBsAg | HBsAb | HBeAg | HBeAb | HBcAb |
| 大三陽 | （+） | （-） | （+） | （-） | （+） |
| 小三陽 | （+） | （-） | （-） | （+） | （+） |
張光華教授用經方治療慢性乙型肝炎的思路和經驗
張光華教授幼秉家學，后師從劉渡舟精研《傷寒論》及相關典籍，對經方研究頗深，用于臨床，常獲良效。張老師對經方在肝病中的應用已形成一系列行之有效的常規(guī)，現整理報告如下。
1.明確診斷，充分了解病情
張光華教授認為，對患者的具體表現，可以有常證、變證、兼夾證之分；而在常證中還有常見證和少見證之別。在臨床中，由于肝病本身特異性的臨床表現不多，而患者容易受到不完全正確的科普或醫(yī)藥廣告的影響，派生出許多與病毒性肝炎關系不大的癥狀，如果不能辨明這些癥狀與患者本身病情的關系，臨床治療必定是輕重不分，本末倒置甚至是舍本逐末。他認為現在許多關于慢性乙型肝炎的臨床分型，即存在這種情況，將許多本不屬于乙肝范疇的臨床癥狀歸于肝病，并根據這些表現來辨證論治，而使其治療復雜化，這實際上是一個很大
的誤區(qū)。
因此，他強調一方面要利用四診全面準確收集患者的舌脈癥等表現，在中醫(yī)理論指導下辨出證候，不要受西醫(yī)思路的干擾；另一方面，為了準確全面認識疾病，指導科研與臨床，還應該充分利用現代醫(yī)學流行病學的方法和認識，對疾病進行認識和處理，找出疾病的核心病機和主導證型，進行主次分明、有條不紊的治療。
古代中醫(yī)并不了解乙肝病毒，但對黃疸這一肝病獨特的臨床表現，早在《傷寒雜病論》中就有深入的研究,并積累了豐富的經驗。有關黃疸的論述，主要集中在《傷寒論》陽明篇與《金匱要略》黃疸篇，還散見于全書。書中有關方劑的療效和安全性經過了數千年的臨床實踐的驗證，應作為治療慢性乙肝的首選。張光華教授認為慢性乙肝在中醫(yī)中的表現，其主導證型為脾胃濕熱，日久可夾虛夾瘀；臨床中還往往合并不屬于慢性乙肝范疇的癥狀，如臨床常見的左、右上腹痛，噯氣等胃腸動力障礙癥狀或神經癥。在治療中，應分清主證和兼證，立足于這一主導證型，而兼顧其他臨床表現。
2.分階段治療
慢性乙肝的典型經過可以分為三個階段。第一階段為免疫耐受期，此期病毒標志的特征是HBeAg呈陽性，多伴有HBsAg、抗- HBc陽性，俗稱“大三陽”， HBV-DNA通常為高水平復制，但肝功能正常。此期可長可短，與患者感染途徑和感染時免疫狀態(tài)有密切關系。張光華教授認為，此時肝內病毒與患者基本上“和平共處”，肝功能正常，沒有臨床癥狀學的基礎，并且目前還沒有針對此期的公認有效的治療方法和藥物，一般不必治療，而以密切隨訪為主。但由于各種具體原因，有些患者可能會強烈要求用藥，甚至亂投醫(yī)，臨床上濫用藥者也比比皆是，觸目驚心?；诖藭r患者往往既無癥狀，舌脈也正常，無證可辨；而對此期患者進行的肝穿研究，發(fā)現其肝組織內均存在不同程度的慢性炎癥及纖維化表現，乃辨病用藥。
可予小柴胡湯每日1劑，療程3月。小柴胡湯寒溫并用，補瀉兼施而平和公允，外能和表解里，內則調和肝脾，可達調和陰陽的目的。方中柴胡以北柴胡為正宗，以川柴胡代之療效則減；人參以潞黨參為道地（據考證，東漢時并未與現今東北產人參之關外通商，故方中人參當為黨參）。當然，必要時用人參亦可，不可膠泥。他強調經方各藥劑量比例不可隨意更改，以免導致寒熱補瀉的偏頗，導致患者服后不適。
有些慢性肝炎患者，雖然理化檢查基本正常，但仍常感右上腹隱痛不適；很多既往完全“健康”的人，在體檢發(fā)現感染乙肝病毒后，也會很快出現類似癥狀。張教授認為，嚴格來說，這屬于西醫(yī)之胃腸動力障礙，是在肝炎嚴重后果壓力下誘發(fā)的郁證，屬于兼夾癥，并不是乙型肝炎固有的癥狀。臨床有肝郁、肝氣、肝熱之分。如僅有上腹痛，而郁郁不樂，情緒低下，飲食減少，舌苔薄白舌質正常者，為肝郁之證，可用四逆散。在《傷寒論》中描述的四逆散證之或然證，如“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，在肝郁患者中極為常見。張教授認為，患者的兼癥變化無窮，只要抓住主癥，審明病機，按病機用藥，即能中病。對兼癥加1～ 2味即可，多則方理雜亂，藥效反減。
臨證時多按方后仲景原意加減，體現了仲景方之簡（藥物精煉）、便（藥材易得）、廉（價格便宜）、驗（療效確切）的四大特點。如肝功能及B超檢查正常，可單用此方，而不必堆砌行氣之品。若胸悶較甚者當用枳殼；腹脹為主者宜選枳實。若見噯氣頻頻，乃肝氣犯胃，胃氣上逆，為郁則求伸之故，是為肝氣證，可合用半夏厚樸湯；不解者加旋復花、代赭石。若伴腹瀉頻頻而量少，肛門墜脹，大便不盡感而欲入廁卻無便可解者，或帶白色粘液者，亦為肝氣證，乃肝氣犯脾，脾濕下注，當加白術燥濕運脾，薤白下氣導滯； “泄利下重者加薤白”，四逆散方后的加減法，不可不遵。若口苦，舌苔薄黃，或伴脅熱、腹熱，為氣郁生熱，而成肝熱之證，當加連翹、梔子。
對難以堅持長期服用湯藥者，張教授每處以食療。對單純肝氣郁結者，可用五花解郁飲（玫瑰花、臘梅花、合歡花、茉莉花、桂花）煎湯代茶；肝郁日久，陰血暗耗者，用五汁飲（藕汁、梨汁、荸薺、甘蔗汁、橙汁）、黑白二耳湯（木耳、銀耳）；濕熱內盛者用綠豆苡仁湯（綠豆、苡仁、茯苓）等，以助患者自然安全進入第二階段。
這類肝氣郁結之證，還需結合心理治療和乙肝教育，方有良效，否則，可伴隨慢性乙肝患者終生而干擾治療。
第二階段為免疫反應期，以ALT升高為主要標志。此期應區(qū)分輕、中、重度，辨證施治。輕度者如無癥狀，仍主要按第一階段的患者施治，用小柴胡湯和四逆散加減。由于患者已有較多的肝細胞損傷，才會出現ALT升高。有些患者可能有舌質舌苔的變化，可按下述中、重度加減法處理。
中重度患者多有乏力、厭油、納差、腹脹、便溏、黃疸等肝損傷的表現。張光華教授認為，其病機在早期以脾胃濕熱為主，當首選《金匱要略》黃疸篇的茵陳五苓散加減。他認為茵陳為治療濕熱黃疸的首選藥，無它藥可代。茯苓、白術為補脾要藥，與該病纏綿日久，至少已有隱性脾虛。由于濕熱內盛，當避參芪補脾戀濕之弊，揚茯苓滲濕、白術燥濕之長；再加豬苓、澤瀉淡滲利濕而無傷正之虞，使邪從小便而去，可謂絲絲入扣。
在具體臨床實踐中，應分清濕、熱的輕重。如熱重于濕，去桂枝合茵陳蒿湯，方中大黃通腑，逐邪氣從大便而出，梔子助茵陳利三焦之濕而退黃。大黃首次劑量應用至10g以上，處方時應交代服后可致腹痛。古人強調“以知為度”，是懼耗傷陰液；現有輸液法可用，古人所懼之脫水傷氣，現已無妨。若濕重于熱者，予茵陳五苓散加蒼術、黃柏，二藥相伍，燥濕力強，且黃柏清熱退黃而可堅陰，可避燥濕傷陰之害；嘔惡者加生姜、法半夏；倦怠乏力者加苡仁、赤小豆。若濕熱并重者，當予茵陳五苓散合梔子柏皮湯，此時常有氣分濕熱與血分熱甚并見，而舌質紅甚則絳，可加丹皮、赤芍以清熱涼血。
重度患者常有明顯的虛象，當用培補。但由于患者已有濕熱，欲于湯劑中加入補益之品而懼其戀濕，張光華教授認為靜脈用藥可能可以繞過脾胃，避免戀濕，臨床中黃疸患者大劑量使用生脈注射液之類而并不見其生濕戀邪即為明證。故可選用生脈注射液、甘草制劑以補氣，清開靈注射液清熱涼血退黃，這樣常可能挽救患者于危難。重度患者多有食欲不振，應常規(guī)補液，一般成人全天的總糖量應達200g以上，并常規(guī)加用五汁飲。重度患者常有上焦血癥，如齒衄、鼻衄等，可用二至丸加三七、阿膠，且五汁飲中重用鮮藕汁，其止血之效較干藕節(jié)煎劑更佳。動血之桂枝，升提向上之品如黃芪等應慎用，或伍沉降之品如牛膝。
重度患者應防傳變?yōu)橹匕Y肝炎及緩慢發(fā)展為肝硬化，活血化瘀藥物應酌情提前使用。三七止血而不留瘀，活血而不傷正；入補藥則補，入攻藥則攻，有阻止肝纖維化的功效，一藥三效，應為慢性肝病之要藥。對肝臟合成功能明顯降低，白蛋白低于35g/L且伴有明顯腹水或水腫者，可酌補人血白蛋白，同時服龜板膠、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品，并可酌加山楂以助運化。
黃疸者若伴心煩，嘔惡，神情默然，胸脅痛脹，口苦咽干目眩，耳鳴，耳聾，脈弦細，舌苔薄白者，符合小柴胡湯證，可選小柴胡湯。若舌苔白厚，去人參，加白術茯苓以除濕；白膩者，與五苓散合用（即為柴苓湯）；苔黃厚者，去人參加梔子白術，而黃芩為退黃要藥，切勿減去?！督饏T要略》黃疸篇云:“諸黃腹痛而嘔者，柴胡湯主之。”柴胡湯六個類方各有主治，小柴胡湯方后又有7個加減，每變動1～ 2味即可，系仲景示范在病機不變，個體差異導致癥狀多樣化時如何因人施治，對癥治療。
由此張教授指出，中醫(yī)處方要見效，首先要方證相應，同時因人而異，對癥或對體質下藥，更可避免副反應。他強調知常才能達變。若形盛腹脹者，用大柴胡湯通腑退黃，乃急下之法。若形弱腑實者，用小柴胡加芒硝湯，已變?yōu)榫徬轮?。?/span>多用玄明粉而不用芒硝，前者經脫水等處理后裝入膠囊（即暢樂膠囊），可免寒涼傷胃，且更符合用藥原則。兼表證者用柴胡桂枝湯；肝經濕熱，脾胃虛寒者，予柴胡桂枝干姜湯；挾痰則用柴胡加龍骨牡蠣湯。在治療中，他汲取溫病學派導濁除濕的觀點，常用甘露消毒丹、蠶砂湯以補經方之不足。其中蠶砂、竹葉等藥物的提取物葉綠素，安全無毒，一物多效，可抗肝損傷、降酶和抗肝纖維化，可調節(jié)免疫功能，可升高白細胞等，其療效在目前多數中西藥之上，可列為常規(guī)藥物。
第三階段為恢復期，此期一般酶學可恢復正常，并可伴有乙肝標志物的血清學轉換。在這一時期，其免疫反應已經較徹底，治療的目的在于清其余邪，防其傳變，故治療上應以抗纖維化和預防肝細胞癌為重點。張教授在臨床中常用小柴胡制劑加以治療用藥以成藥為佳，即所謂“丸以緩之”。現代很多研究也證實了小柴胡湯有抗肝纖維化和預防肝癌的發(fā)生的作用。同時可配合千金鯉魚湯（赤小豆、苡仁、三七、茯苓、鯉魚肉）作食療方。部分患者可能有胸中煩亂，非脹非饑而痛苦莫可名狀，此為余邪未凈，留擾胸膈所致。治宜梔子豉湯、枳實梔子豉湯、梔子甘草湯等加減治療。對肝纖維化程度較重或早期肝硬化者，則參考肝硬化的治療。實際上，抗纖維化的治療應貫穿乙型肝炎治療的始終。所以，張光華教授認為三七的應用，應該成為肝病，特別是慢性肝病的常規(guī)。
慢性乙型肝炎的治療是一個長期的過程，故張教授強調要治療要有系統(tǒng)性和連貫性，很多時候要堅持守方治療，而不宜朝三暮四，隨意變化。
本文選自四川中醫(yī)2009年27卷第7期，中醫(yī)集結號編輯整理，尊重知識勞動，轉載請注明出處與原作者。
聯系客服
