終末期腎病(end-stage kidney disease, ESKD)患者的腎臟替代治療方式有血液透析、腹膜透析或腎移植。透析雖不能真正、完全替代腎功能，但可清除代謝廢物和多余體液，并補(bǔ)充體內(nèi)緩沖劑，從而維持患者生命。

血液透析裝置包含：

●透析器

●透析液

●輸送血液與透析液的管路

●提供動力并機(jī)械監(jiān)測透析的設(shè)備

透析器

• 有一個聚氨酯外殼，內(nèi)部有空心纖維或平行透析膜板懸浮于透析液中。
• 這些纖維或平板充當(dāng)了血流和透析液流之間的半透膜。
• 透析器血區(qū)與透析液區(qū)的溶質(zhì)和水通過半透膜進(jìn)行交換

透析器：主要包括空心纖維(或稱毛細(xì)管)型和平行板型

• 中空纖維透析器：中空纖維透析器目前最常用，其由數(shù)千根類似人體毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)的空心纖維組成，故也常稱為毛細(xì)管透析器。透析器殼內(nèi)束狀安裝有運(yùn)送血液的多孔毛細(xì)管樣纖維，一同發(fā)揮血液與透析液間透析膜的作用。

• 平行板透析器：平行板透析器的工作原理與空心纖維透析器相似，但其采用了平行放置的膜材料平板。每塊膜板都疊放于另一膜板之上，血液與透析液在膜板間的獨(dú)立空間里平行流動，并通過每片膜板上的孔隙進(jìn)行交換。這種透析器已很少使用。

透析器類型

1、膜材料類型(合成膜、纖維素膜、改良纖維素膜)

• 未改良纖維素膜，又稱銅仿膜，是一種以多糖(從加壓棉中獲得)為基礎(chǔ)的膜。它由富含游離羥基的葡聚糖環(huán)鏈組成。

• 改良纖維素膜是由一種材料與纖維素聚合物表面的游離羥基化學(xué)結(jié)合而成。最常見的類型是醋酸纖維素膜，該膜中醋酸替代了80%的羥基。

• 合成纖維素膜是通過在膜的形成過程中往液化的纖維素里加入一種合成材料而改良，如在血仿膜制造過程中加入二乙氨乙基成分。

• 合成非纖維素膜的滲透性和生物相容性通常高于纖維素膜。另外還有一些低通量的合成膜。目前有多種合成膜，包括：聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚碳酸酯膜、聚酰胺膜及聚甲基丙烯酸甲酯膜。

• 僅針對合成非纖維素膜與纖維素膜充分開展過滲透性與生物相容性的比較效益研究。改良纖維素膜與合成纖維素膜的性能難以泛化。例如，三醋酸纖維素膜具有高滲透性和相對較高的生物相容性，而血仿膜及聚砜膜具有相對生物相容性。人們對纖維素膜較低的滲透性及生物相容性心存顧慮，這些產(chǎn)品被迫撤離北美市場，而改良纖維素膜、合成纖維素膜及非纖維素膜成為了市面主要產(chǎn)品。

• 對血液的生物相容性是透析膜的重要固有特性，具體因透析膜類型而異。人們認(rèn)為，使用生物相容性較好的合成膜時，不大可能發(fā)生血液與膜激活的補(bǔ)體和細(xì)胞因子釋放之間的不良炎癥反應(yīng)。

尚不清楚，相比于非生物相容性膜，長期應(yīng)用生物相容性膜是否會改善生活質(zhì)量和/或生存率。一些臨床結(jié)局提供了證據(jù)支持生物相容性的重要作用，尤其是對急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)患者。然而，僅有的透析患者對照試驗(即HEMO研究)并未發(fā)現(xiàn)生物相容性膜優(yōu)于非生物相容性膜。一項大型隊列研究評估了透析器類型對結(jié)局的影響，其納入了日本全國登記血液透析至少2年的患者的數(shù)據(jù)。與聚砜膜組相比，聚醚砜膜組和聚甲基丙烯酸甲酯膜組的2年全因死亡率最優(yōu)，三醋酸纖維素膜組、乙烯-乙烯醇膜組、聚丙烯腈膜組以及聚酯多聚體合塑體膜組最差尚需其他研究來評估透析器類型改善預(yù)后的可能性

2、血室容積

• 空心纖維透析器所需的預(yù)充血量低于平行板型透析器。
• 與部分平行板型透析器不同，空心纖維透析器的血室容積基本固定，不會隨TMP的增高而增加。
• 預(yù)充量取決于透析膜面積，范圍為60-120mL，但不包括血液管路的預(yù)充量(另需100-150mL)。因此，總預(yù)充量為160-270mL。
• 較低的預(yù)充量是可取的，以便盡可能降低血液動力學(xué)異常的風(fēng)險（需要安全預(yù)充的理念）

3、膜面積

• 膜面積較大的透析器通常尿素清率較高，但透析器的效能是實現(xiàn)最佳尿素清除率的最重要因素，其不受透析器膜面積的影響。

4、清除率

• 血液中各溶質(zhì)的清除率取決于透析器效能。
• 通常以尿素或肌酐(小分子溶質(zhì))及維生素B12(大分子溶質(zhì))的清除率來代表透析器的清除率。
• 雖然生產(chǎn)商報告的尿素清除率通常會高于透析清除，但或許可用于比較不同的透析器。
• 尿素清除率常取血流量為200、300和400mL/min時的數(shù)值。

• KoA是具體透析器清除效能的量化指標(biāo)，其取決于膜的多孔性(和孔徑)和厚度、溶質(zhì)大小以及血液和透析液流速。
• 現(xiàn)有各透析器的尿素KoA通常為200-1100。
• 具體透析器的KoA應(yīng)為血流量為300-400mL/min時的測量值。
• 一些研究者建議，可在特定臨床情況下利用該測量值來選擇初始透析器：

●體型較小的患者以及因AKI而接受透析的患者(最初需要逐步清除溶質(zhì))，可能需要用到KoA<300的透析器，再逐步換用更高效的透析器

●長期血液透析患者可能需用KoA為300-600的透析器。

●需要高效透析的患者(如，體型較大者)，可能需用KoA>600的透析器。

現(xiàn)有新型中截留量透析器適用于常規(guī)血液透析。這些透析器上存在較大的孔隙，可以提高中分子物質(zhì)清除率但不造成白蛋白流失至透析液。然而，一項前瞻性隊列研究納入了57例使用新型中截留量透析器或標(biāo)準(zhǔn)高通量透析器的透析患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1年后，兩組的血清中分子量物質(zhì)及白蛋白水平均無差異。

透析器的選擇還應(yīng)參考透析充分性測定值、生物相容性的需求以及患者具體情況

5、超濾系數(shù)

• 透析器的KUf與其滲透性有直接關(guān)系。
• 在每毫米汞柱壓力梯度下，液體跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的容量(mL/h)稱為KUf，它可衡量透析器對水的通透能力。

• 低KUf表示對水的滲透性低。
• 水滲透性越低，完成超濾所需的TMP越高。反之，透析器的KUf越高，獲得目標(biāo)超濾量所需的TMP就越低，此時需對嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)定TMP，以避免容量丟失過多。

• 新型透析機(jī)安裝有超濾控制系統(tǒng)，無需計算TMP。因此，使用這種透析機(jī)時輸入治療所需脫水量即可。
• 若透析期間發(fā)生低血壓或低血容量癥狀，可以調(diào)整超濾目標(biāo)，以盡量減少這類癥狀。
• 測量透析期間血管內(nèi)血容量改變的技術(shù)正不斷改善。
• 透析機(jī)內(nèi)置的一種簡單裝置可以完成持續(xù)血細(xì)胞比容監(jiān)測，其監(jiān)測內(nèi)容包括絕對血細(xì)胞比容和血氧飽和度。該裝置包括一個連接透析器動脈側(cè)的小比色皿，它可通過光測法確定血細(xì)胞比容。美國正在大規(guī)模推行持續(xù)血細(xì)胞比容監(jiān)測，目前并非每家透析中心都有此配置。

6、滅菌與重用

• 大多數(shù)透析器是由生產(chǎn)商采用環(huán)氧乙烷滅菌。
• 在懷疑患者對殺菌劑過敏的極少情況下，可使用生產(chǎn)商采取伽馬射線或高壓蒸汽滅菌的透析器。
• 空心纖維透析器易于處理、滅菌和復(fù)用，但美國現(xiàn)很少復(fù)用。
• 平行板型透析器雖不易復(fù)用，但可能更便宜