【案例經(jīng)過】
秋風(fēng)瑟瑟，吹拂著路人朦朧的雙眸；禿禿的樹干在寒風(fēng)中搖曳，馬上就要遲到了，來不及欣賞秋天的美景，匆匆換上操作衣直奔生化室。
一進屋，空調(diào)的味道撲面而來，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見小劉和實習(xí)生小王在電腦旁探討著什么。湊近一看又是一個有問題的危急值（K、Ca），兌管的問題，紫管兌到綠管里檢測生化。哎，真不知道護士是怎么培訓(xùn)的?？匆妼嵙?xí)生小王疑惑的眼神，我和小劉可是來勁了（展示的機會到了），我先和你說說為什么看這個結(jié)果會知道護士兌管了。1、患者的病情不支持這樣的結(jié)果，醫(yī)生也否認(rèn)這個結(jié)果；2、EDTA-K2本身含有K，且會結(jié)合Ca離子，所以造成K高Ca低。小王似懂非懂的點了點頭，回過頭連續(xù)問了幾個問題：那綠管兌到紫管里會對血常規(guī)產(chǎn)生影響么？血常規(guī)兌到凝血里會對凝血產(chǎn)生什么影響？有EDTA依賴性血小板減少癥，為什么不直接用枸櫞酸鹽抗凝做血常規(guī)？我和小劉聽到這些后都語塞了，因為我們也不太清楚，只好應(yīng)付了小王。
【心得體會】
下班后筆者心里還是很糾結(jié)，每天上班、下班，好多問題都是知其然而不知其所以然。本著一顆好學(xué)的心，筆者決定探個究竟。通過經(jīng)驗和文獻總結(jié)歸納如下，篇幅有限如有不妥還請指教。
【研究探討】
不一樣的采血管互兌說白了就是抗凝劑對各種檢測結(jié)果的影響。再說一下抗凝劑的抗凝原理：EDTA與血液中的Ca離子形成配位化合物抗凝；枸櫞酸鹽與血液中的Ca離子形成螯合物抗凝；肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強抗凝血酶的作用，滅火絲氨酸蛋白酶，阻止凝血酶的形成和血小板的聚集。下面進入正題，簡要介紹抗凝劑對各個檢測項目的影響。
一、紫管→綠管：最易發(fā)現(xiàn)的影響上文已提及，通過文獻[1] 得知已達成共識的EDTA對生化的影響主要是使Mg和ALP顯著下降。ALP的下降主要從檢測原理說起，因為ALP在檢測中產(chǎn)生的中間產(chǎn)物需要在堿性溶液中轉(zhuǎn)變?yōu)轷浇Y(jié)構(gòu)，進行比色分析，而EDTA-K2在抗凝的過程中產(chǎn)生了氫離子，而使溶液呈中性甚至酸性，故檢測受到抑制。這與周新主編的《臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗》結(jié)論一致，也有文獻認(rèn)為是EDTA-K2結(jié)合了鋅影響了ALP的活性，無論哪種說法，EDTA-K2的影響肯定會使ALP檢測結(jié)果降低，其他檢測項目因其檢測方法的不同，導(dǎo)致影響不一。
二、綠管→紫管：1、對DNA檢測的影響：造成假陰性的產(chǎn)生。肝素可以抑制Taq 酶的活性，從而抑制PCR的擴增，干擾DNA的合成，使DNA的檢測結(jié)果出現(xiàn)假陰性。2、對血常規(guī)的影響：肝素抗凝主要是抑制凝血活酶與凝血酶的形成，并激活纖溶酶而發(fā)揮作用。肝素能引起PLT聚集及腫脹，過量的肝素可導(dǎo)致PLT破壞，對PLT計數(shù)影響最大。對細(xì)胞的影響：肝素引起血小板發(fā)生凝集，造成PLT 降低，凝集的血小板顆粒在通過血液分析儀小孔時以小細(xì)胞的形式計數(shù)，LYM會明顯增高，導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)也相應(yīng)的增加。RBC、MCV、HGB 的結(jié)果無明顯變化[2]。
三、籃管→紫管：對血常規(guī)的影響：枸櫞酸鈉呈堿性，雖然可與Ca形成可溶性螯合物進行抗凝，但是其抗凝性較EDTA抗凝性弱，也易使PLT聚集而致總數(shù)減少。凝集的血小板造成LYM計數(shù)增高，WBC相應(yīng)增多，但由于枸櫞酸鈉抗凝劑的含水量較高，會引起血液稀釋，抵消了部分增加的LYM的數(shù)量，使WBC增加不明顯，但此結(jié)果不可靠，同時造成RBC 、HGB 的降低，其與EDTA-K2抗凝的血液相比較，差別有顯著性(P<0.01)[2]。
四：紫管→籃管：我們知道APTT是檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗，而PT是檢測外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。枸櫞酸鹽和EDTA均是與血漿中的鈣離子結(jié)合從而達到抗凝，但是凝血真空管的內(nèi)壁經(jīng)過硅化處理，可有效阻止凝血因子的激活；枸櫞酸鹽可有效地阻止因子Ⅴ 、Ⅷ 的降解，對凝血因子有很好的保護作用；而EDTA對凝血因子(尤其Ⅴ、Ⅷ因子)有易變失活作用，因此EDTA會導(dǎo)致PT和APTT的延長[3]。
五：綠管→籃管：低分子肝素是血栓栓塞性疾病治療的臨床常用藥，其中綠管中的肝素能與血中抗凝血酶Ⅲ ( AT-Ⅲ )結(jié)合，形成肝素AT-Ⅲ復(fù)合物，作用于凝血活酶，并阻止因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅸ的活化，阻止血小板釋放ADP、PE-3而影響血小板聚集，從而產(chǎn)生強大的抗凝血作用，抑制許多凝血反應(yīng)，所以少量的肝素即可引起PT與APTT的延長。據(jù)文獻報道肝素對APTT影響比PT更敏感、更顯著[4]。因此臨床采用APTT來檢測肝素的治療效果。
六：籃管→綠管：由于枸櫞酸鹽與EDTA的抗凝作用機理相似，所以其與EDTA對生化的影響也類似。因其抗凝劑含有金屬陽離子會對細(xì)胞內(nèi)外的離子分布產(chǎn)生影響，又因其可與鈣和鎂絡(luò)合，使得部分需要鈣和鎂作為激活劑和穩(wěn)定劑的酶類測定產(chǎn)生明顯干擾。篇幅有限，不做一一說明。
參考文獻：
[1] 黃金文.EDTA-K2對一系列生化檢驗項目結(jié)果的干擾[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(31):881-882.
[2] 許德英,常永超,張淑珍等. 4種抗凝劑對血液分析儀計數(shù)結(jié)果的影響[J].洛陽醫(yī)專學(xué)報,2001,19(2):156-157.
[3] 從玉隆,張玉鵬.血液學(xué)檢驗分析前質(zhì)量控制的重要因素—標(biāo)本的采取及其控制.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 1998, 21(1):52.
[4] 張俊玲.不同抗凝劑對PT、APTT測定結(jié)果的影響[J].職業(yè)與健康,2009,25(19):43.
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