小道按
半夏瀉心湯，出自《傷寒雜病論》，是東漢末年張仲景之頗為得意之方，為后世諸多醫(yī)家臨床借鑒之方劑，它調(diào)和肝脾，平調(diào)寒熱，消痞散結(jié)之功效，為后世眾多疑難雜病的治愈開辟彌足珍貴的實踐經(jīng)驗，羅寬醫(yī)師憑借自己多年臨床實踐，淺談了自己對半夏瀉心湯的認識，小編整理如下：
半夏瀉心湯出自《傷寒論》。今天不詳細談痞證的成因及病機和轉(zhuǎn)歸。只是主要談半夏瀉心湯的個人應用體會等。
【《傷寒論》、《金貴要略》等古籍之認識】
《傷寒論》149條曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/span>
《金匱要略》中論述：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”
唐·孫思邈亦在《備急千金要方》曰：“瀉心湯治老小下利，水谷不消，腸中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安”
本方即小柴胡湯去柴胡加黃連、以干姜易生姜而成。因無半表證，故去解表之柴胡、生姜，痞因寒熱錯雜而成，故加寒熱平調(diào)之黃連、干姜，而具有和陰陽、復升降、調(diào)虛實之功，屬于和解之劑。方中的關鍵點也在干姜和黃連等寒熱藥的配合、配比運用。后世師其法，隨證加減，廣泛應用于中焦寒熱錯雜、升降失調(diào)諸癥。
【本方運用有以下要點】
1．升清降濁
脾主升而胃主降，為三焦水火氣機運轉(zhuǎn)的樞紐。脾胃升降失常要考慮是少陽的樞機失常引邪入太陰；還是太陰脾濕無力運化，影響三焦水火氣機的正常樞轉(zhuǎn)。
２．寒溫并調(diào)
本方為寒熱并調(diào)之劑。往往外感六淫或內(nèi)傷七情等影響到中焦，造成中焦寒熱錯雜互結(jié)的病機，氣機的升降失常，臨床以痞滿、嘔逆、下利等為表現(xiàn)，舌苔多是黃或白、舌紅或淡、脈數(shù)或緩等，當據(jù)具體情況而定。
姜、夏、芩、連等辛開苦降，消痞氣，調(diào)寒熱。參草姜坐鎮(zhèn)顧護中焦，運化于中，揆理陰陽。各司其職，則邪可從太陽開機而出，或可隨陽明闔機而出，或可隨少陽樞機而出。本方所治之虛，多是久病中焦脾胃虛弱為主，臨床多見神疲氣短、面黃納差、脈緩而弱；所治之實。以寒、熱、濕邪為主，舌苔多是或黃或白，或兼厚膩、滑潤等，皆可酌情用之。
臨證可以據(jù)寒熱偏盛、正邪虛實之具體情況，適當調(diào)整辛溫、苦寒、甘溫等藥的配伍比例，還可以據(jù)兼夾脈證，而作相應的加減化裁。
【方解】
半夏瀉心湯證由柴胡湯證誤下所致，方亦從小柴胡湯衍變而來。邪已入里，不在少陽半表半里，柴胡不中，故去之。邪氣內(nèi)陷入里郁久化熱或陽明燥、太陰濕相兼，邪隨燥化、濕化而成寒。故加黃連以清中焦?jié)駸崞?；中焦陽因寒阻，故不用生姜，改用干姜燥濕散寒痞。如此調(diào)整，把和解少陽之劑，變化成進一步和解少陽太陰之劑。隨經(jīng)誤下，但是邪未傷少陰或厥陰之地，故不顧及其它。只是需要調(diào)整少陽太陰中焦之地即可。仲景在此已經(jīng)為陽入陰的治法提供的范例。隨著邪氣的進一步發(fā)展或者正氣的進一步虧耗，邪氣可以進一步深入三陰深處，上吐下瀉，病漸日深。黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、麻黃升麻湯等等都在后面摩拳擦掌地等著。這是另一個話題，暫時不討論。
半夏瀉心湯取半夏之辛散、降逆，辛以開結(jié)消痞，降以和胃止嘔為主。干姜之辛熱，辛以合半夏開結(jié)，熱以祛中焦之寒，且能助脾以升清；黃連、黃芩之苦寒，寒以清中焦之熱，苦以降上炎之火。四藥合用，苦辛寒熱合劑，能調(diào)寒熱，除痞滿，調(diào)升降，即所謂“辛開苦降”。人參、炙甘草、大棗之甘，益氣補中，以助健運而正升降。且人參、炙草之甘溫，與辛熱之干姜相合，辛甘合化生陽，以溫補中焦之陽氣。人參干姜甘草三味是理中湯的路子。理中湯者理中焦。如是，苦辛合劑、寒熱并用，消補兼施，使寒熱得去，痞結(jié)得開，中焦健運，升降復常，則痞滿除而吐瀉止。
【古代醫(yī)家本方發(fā)揮】
古代醫(yī)家對此方發(fā)揮頗多，善用辛開苦降法名醫(yī)很多，我也是深受他們的影響，以下略舉一二：
1.《金匱要略心典》之發(fā)揮
此雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中。黃連、黃芩苦以降陽，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽降，痞將自解；人參、甘草則補養(yǎng)中氣，以為交陰陽，通上下之用也。
2.《成方便讀》之發(fā)揮
所謂彼堅之處，必有伏陽，故以芩、連之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡濕熱為病者，皆可用之。但濕濁粘膩之氣，與外來之邪，既相混合，又非苦降直泄之藥所能去，故必以干姜之大辛大熱以開散之。一升一降，一苦一辛。而以半夏通陰陽行濕濁，散邪和胃，得建治痞之功。用甘草、人參、大棗者，病因里虛，又恐苦辛開泄之藥過當，故當助其正氣，協(xié)之使化耳。
【羅寬醫(yī)師臨床經(jīng)驗】
在實踐中病人的癥狀往往考驗大夫的臨床經(jīng)驗，我也是經(jīng)歷許多的失敗的經(jīng)驗和思考才慢慢積累了些許經(jīng)驗。感謝信任我的患者，他們都是我的老師。以下是點滴心得匯報給大家：
【半夏瀉心湯加減】
半夏瀉心湯在臨證中，熱重者倍用黃連，減少干姜的用量；寒重者倍用干姜，或者易炮姜等，減少黃連、黃芩用量；血瘀痛者加茜草、澤蘭、蒲黃、五靈脂、元胡等；氣滯者加枳實、厚樸、白術、陳皮、川楝子、香附等；泛酸者加瓦楞子、烏賊骨等；虛寒者加高良姜、桂枝、蓽撥等。隨證加減。
【半夏瀉心湯現(xiàn)代應用】
現(xiàn)多用于急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎等多種疾病。
此病程長，病機多表現(xiàn)寒熱錯雜，易虛易實，虛實夾雜，飲食起居、七情內(nèi)傷等稍有不慎，復發(fā)率高。治療上當需詳細考察患者的體質(zhì)和精氣神等物質(zhì)的厚薄，需細細辨識，不可孟浪用藥。舌苔厚膩者，痞滿者恐壅滯導致腹脹；舌紅苔薄者，滋陰苦寒等恐助濕加重泄瀉，過寒過熱脾胃虛弱，難以運化，均不受藥。半夏、干姜辛溫開結(jié)除寒，黃連、黃芩苦寒除熱固腸，黨參、炙甘草甘溫補中，大棗甘滋養(yǎng)脾（草、棗或可去掉，或者等中焦氣機打開再加亦可）。腹瀉嚴重者，因虛不受藥，當輕劑緩調(diào)。我臨床喜用散劑，啟發(fā)中焦氣機最快。見效后，當守方，堅持服用一段時日，以鞏固療效。本方治療寒熱錯雜型慢性泄瀉，慢性胃病等療效顯著穩(wěn)定，值得臨床推廣。
2、不寐
濕熱積滯壅遏中焦，則陰陽因痞而隔，水火失濟而失眠。用半夏瀉心湯加枳實泄熱導滯、舒暢氣機，俾濕熱去，氣機暢，胃氣和，則臥寐安。
3、黃疸
黃疸屬濕熱者固多，然久用西藥、苦寒敗胃所致中焦虛寒者亦不少。脾胃升降失其常度，土壅木郁，致肝氣不得疏泄，膽汁不循常道而外溢，因而發(fā)黃。若繼用清熱利濕，必不能愈，當首調(diào)患者的脾胃升降功能，氣機條暢，再佐疏利肝膽，則不治黃而黃自退。
4、胸痹
《醫(yī)門法律》說：“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外。設地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也?！敝薪蛊⑽戈柼?，運化失職，水液聚而化濕生痰，上犯心胸，使胸陽不展，氣機不運而病胸痹。病起于中焦，仍以治中焦為宜。半夏瀉心湯辛開苦降，兼豁痰濕，與病相宜，臨證加減，故一投即應。
5、口腔粘膜潰瘍
半夏瀉心湯等三瀉心湯加減對口腔潰瘍病久治不愈，舌質(zhì)偏紅，兼有熱象，潰瘍部位呈灰白色，屬心火與脾濕搏結(jié)者，或土不伏火者，合潛陽封髓丹加減運用，以土伏火，多收到較好療效。
6、頭痛
頭痛、頭暈、頭脹若伴胃脘脹滿，納呆便秘，苔膩脈滑，病緣于痰濕困阻脾胃，氣機升降失常。清陽不升，空竅失養(yǎng)，或濁陰不降，上擾清巔，均可致頭痛、頭暈、頭脹等，故以辛開苦降，宜通上下之半夏瀉心湯加減而獲愈。
7、耳鳴
《素問·通評虛實論》說：頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。葉天士也曾說：濕與溫合，蘊郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。故取半夏瀉心湯辛開苦降，瀉熱除濕，以調(diào)暢氣機。待脾胃調(diào)和，熱清濕化，耳鳴頓失。
8、痤瘡
臨床若見脾濕肺熱，而舌淡苔白膩或黃膩，納食不佳，惡心口臭等，若單純苦寒清熱，必致脾胃更寒，甚或腹瀉，而上熱更加嚴重。臨床選擇寒熱并用的半夏瀉心湯加減治療上熱下寒型痤瘡，清上散下，屢屢收效。
【一例古代醫(yī)家運用半夏瀉心湯】
張石頑醫(yī)案：
治顧九玉。大暑中患胸痞顱脹，脈浮虛大而濡，氣口獨顯滑象，此濕熱泛濫于上膈也。與清暑益氣湯二劑，顱脹止而胸痞不除，與半夏瀉心湯減炮干姜，去大棗，加枳實，一服而愈。
后世醫(yī)家臨證學習都會參考此案。一般解釋本案是暑邪傷氣，濕熱痞結(jié)之證。病有緩急，治有先后，因受暑致病，故先用清暑益氣湯以治暑，后用半夏瀉心湯以除痞。
我從此案想到的是臨證時，什么時機區(qū)分是暑熱？痞滿？哪個為先？治療的先后層次如何安排？如果先治暑而痞更甚，怎么處理？病人的臨床表現(xiàn)可能暑證不明顯，而痞滿特別難受，醫(yī)家如何下手等？
想起一句話，醫(yī)者貴在圓機活法，愿和大家一起思考探討。
文：羅寬
來源：北京御源堂中醫(yī)診所
編輯：上醫(yī)網(wǎng)譚譚
醫(yī)師介紹：
羅寬
御源堂
聯(lián)系客服
