淺論肺炎的治療
病因病邪不必究，癥狀點滴必細求
診余，一西學中者問胡老，怎樣辨別風寒或風熱引起的肺炎，胡老從西醫(yī)和中醫(yī)病因病理回答了這一問題。
從西醫(yī)病理看，西醫(yī)依據(jù)X線及血液、痰液檢查及培養(yǎng)，可知是細菌或病毒或立克次體或支原體感染，這是由肉眼及通過實驗室檢查而定。而中醫(yī)形成在千百年的遠古時代，科學還不發(fā)達，沒有精良的器械可依，只是由變化多端的癥狀反映上探求疾病發(fā)展規(guī)律，在長久的年代里和眾多患病人體上，歷經千萬次的反復觀察、反復實踐、反復總結，才產生了辨證論治方法。不論是《傷寒論》的六經辨證，還是后世的臟腑辨證，都是通過癥狀特點來辨證。對于何種病因病邪致病，不可能具體得知。葉天士提出："溫邪上受，首先犯肺"，在論述熱病上，強調溫熱之邪所出現(xiàn)的特點，有他獨到之處，但后世一些人一見熱病便認為是風溫之邪所致，甚至有的人一見肺炎就與風溫劃等號，這種認識上的錯誤，必然造成辨證錯誤及治療不當(如病例3)。這里順便說一下溫病與太陽病的關系，在《傷寒論》中，溫病也是表證的一種，是在表的陽性證候，實際是太陽病的一個類型，這就是說，太陽病有三個類型，它們具體的概念是：
一方一法不可信，辨證選方必遵守
麻黃為一有力的發(fā)汗藥，佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻 黃辛溫發(fā)汗定喘。甘草緩急益中和胃，故治肺炎屬太陽病表實無汗身痛而喘悶者。本方證出現(xiàn)很短暫，但能抓住這個方證時機及時用藥，可有利于退燒，縮短肺炎病程。應該說明的是。這里所說麻黃為一有力的發(fā)汗藥，是與其他藥相對而言，實際發(fā)汗力并不大，即使與桂枝、杏仁同用也不出多大汗。這一點在麻黃湯煎服法說明可看出，即"溫服，服藥后蓋棉被取微似汗"。一些人因對麻黃功能的誤解，而不敢正確用其藥，更不敢用麻黃湯治療肺炎，甚是遺憾。
此方證比較多見，可見于發(fā)病的第一天及一周內，甚至，一周后．此方證的特點是，外寒夾飲的太陽表證與陽熱盛的陽明里證同時并見，故治療時發(fā)汗、清熱并舉。當里熱重時重用生石膏。
3．小柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來，口苦咽干，胸脅苦滿，或納差惡心，咳嗽胸疼，舌苔白膩或黃，脈弦細數(shù)。
方藥：柴胡八錢，黨參三錢，黃芩三錢，炙甘草三錢，生姜三錢，大棗四枚，半夏四錢，生石膏一兩半一四兩。
此方證多見于肺炎2～3天至一周左右，多呈現(xiàn)三陽合病之證，故治療重在和解少陽兼以清陽明。針對寒熱往來，用大劑柴胡為主藥，佐以黃芩除熱止煩，無疑是和解少陽的要藥，但《傷寒論》六經辨證理論告訴我們，病之所以傳人少陽，主要是胃氣失振、氣血內卻。補中滋液，增強胃氣，實是祛邪的要著。故本方中用人參(黨參)、大棗、甘草、生姜、半夏溫中健胃。徐靈胎謂："小柴胡湯之妙在人參"，確是見道之語。若咳嗽胸疼明顯者，加桔梗、杏仁。若口渴、心煩明顯者，加竹葉、麥門冬?；蚋挠弥袢~石膏湯加減。
4．大柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來，口苦煩躁，咽干口渴，胸脅苦滿，心下痞硬拒按，大便干燥，舌苔黃，舌質紅，脈弦數(shù)。方藥：
柴胡八錢，黃芩三錢，生姜三錢，大黃二錢，白芍三錢，大棗四枚，半夏四錢，枳實四錢，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見于肺炎3～4天，更多見于強行發(fā)汗而熱不退者。與前方相比，同是三陽合病，此是陽明里實熱明顯者。病初傳少陽，勢須人參、生姜、甘草等補中益氣既防邪侵入里，又助正祛邪于外。但已并于陽明，則須大黃兼攻里，人參之補，甘草之緩反非所宜，故去之。又因里熱明顯而再加生石膏。若再見口渴甚者，可更加麥門冬、干地黃。若大便秘結甚者，加芒硝四錢沖服。
5．大承氣湯方證：主癥：潮熱汗出，身痛，身重，不惡寒，腹脹滿，短氣，喘息，大便秘結，腹痛拒按，煩躁口渴，晝夜思睡，甚則神昏譫語，舌苔白厚干燥或黃褐，舌質紅，脈沉弦滑數(shù)。方藥：
應該說明的是，以上所列是肺炎常見的方證，因人體質的不同和感邪的不同，肺炎在各個時期的癥狀也就不同，所見方證也就很多，不但可見到麻杏石甘湯、白虎湯、桂枝加厚樸杏子湯、射干麻黃湯等三陽方證，而且還可見到麻黃附子細辛湯、理中湯、四逆湯、通脈四逆湯等三陰方證。臨床實踐中必須心中有數(shù)，對肺炎患者出現(xiàn)的各種方證，能及時適證用藥，才能真正做到用中藥治好肺炎。
驗案
例楊某，男，16歲，病歷號491385。
初診日期1965年7月5日：發(fā)熱寒戰(zhàn)一天。昨日打藍球汗出身熱，用冷水沖洗，半夜即感惡寒、身痛、頭痛、咳嗽，經飲熱水加蓋棉被，癥未見好轉，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，身熱更明顯，舌苔薄白，脈浮緊數(shù)。體溫39．912。胡老辨證為太陽表實的麻黃湯方證，用藥與：
麻黃三錢，桂枝二錢，杏仁三錢，炙甘草二錢。
二診7月7日。上藥服后微汗出，惡寒、身痛減，體溫38．5U。但因咳嗽、胸痛明顯，而去醫(yī)院檢查，X線檢查：右肺上葉大片陰影，診斷為肺炎，治療欲用青霉素，因藥物過敏而仍求中醫(yī)治療。刻下癥見：寒熱往來，口苦咽于，右胸脅痛，咳嗽，吐黃粘痰，舌苔白微膩，脈弦細稍數(shù)。體溫38．6°。此乃表邪已傳人少陽陽明，與小柴胡加生石膏湯加減：柴胡五錢，黃芩三錢，生姜三錢，半夏四錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，桔梗二錢，瓜蔞五錢，生石膏二兩。
三診7月10日：上藥服兩劑，寒熱往來、胸脅痛皆已，咳減，吐少量白痰，體溫36．6?。上方改柴胡為四錢，減生石膏為一兩半，加杏仁三錢，基本痊愈。
例2 張某，女，51歲。
初診日期1964年9月25日：近幾天因搬家勞累感疲乏無力，昨晚又感發(fā)熱、惡寒，經急診拍片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過敏而求中醫(yī)治療。今日仍身熱、身痛、無汗、惡寒、口干、心煩、胸悶，時咳而胸痛，舌苔白根膩，脈浮緊。胡老辨證太陽陽明合病，與大青龍湯：
麻黃六錢，桂枝二錢，杏仁三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏三兩。
結果：上藥服一煎，汗出熱退，尚余咳嗽，吐黃白痰。據(jù)證與半夏厚樸湯加減，調理一周而愈。
按：肺炎出現(xiàn)大青龍湯證者是非常多見的，用大青龍湯治療療效顯著。惜患者先找西醫(yī)，不好才再找中醫(yī)，而癥候已變?yōu)樗C。醫(yī)者應當知有是證，用是方。
例3吳某，男，22歲，住院病案號54。
初診日期1959年12月15日：發(fā)熱惡寒二天，伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經X線檢查：為右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結核、腸結核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。前醫(yī)先以辛涼解表(桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等)一劑，服后汗出熱不退，仍繼用辛涼解表，急煎服，高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風、脅痛諸癥加重。血常規(guī)檢查：白血球8100，中性70％。14日靜脈輸液用抗生素，當夜高燒仍不退，體溫39．4°，并見鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜11時出現(xiàn)心悸、肢涼。因請胡老會診。胡老椐：晨起體溫38．2°，下午在39°以上，呈往來寒熱，并見口苦，咽干，目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細數(shù)，認為證屬表已解，連續(xù)發(fā)汗解表，大傷津液，邪傳少陽陽明。治以和解少陽兼清陽明，為小柴胡加生石膏湯方證：
柴胡五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏二兩。
結果：上藥服一劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。16日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣五錢，服一劑。17日諸癥消，體溫正常。12月22日X線檢查：肺部陰影吸收。
例4岳某，男，67歲，病案號：122745。
初診日期1965年7月3日：惡寒發(fā)熱五天，伴頭痛、咳嗽、吐黃痰，體溫39．5°。曾服桑菊飲加減(桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、荊芥、蘆根、黃芩、前胡、枇杷葉等)二劑，熱不退經X線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。又用銀翹散加減二劑，汗出而熱仍不退。又與麻杏石甘湯加減一劑，汗大出而熱更高，體溫41．1°。請胡老會診時癥見：汗出，煩躁不寧，時有譫語，咳嗽吐黃痰，腹脹，大便五日未行。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。胡老認為證屬陽明里實證，為大承氣湯方證，藥用：
大黃四錢(后下)，厚樸六錢，枳實四錢，芒硝五錢(分沖)。
結果：上藥服一劑，大便通四次，熱退身涼。余咳嗽吐黃痰，繼與小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陳皮，服三劑而愈。
按：從以上論述和治療驗案皆可看出，胡老治療肺炎所用都是《傷寒論》六經辨證和經方，且療效確切，說明中醫(yī)在古代已有治療肺炎的經驗。也就是說，如果真正掌握了《傷寒論》的六經辨證和方證，就能有效地治療肺炎。
這里應當提到的是，肺炎常見的大青龍湯方證，其證的特點是外寒挾飲的太陽表熱與陽明里熱盛同時并見，所用大青龍湯發(fā)汗解表行飲兼清里熱。方中的麻黃、桂枝、杏仁、生姜、大棗辛溫發(fā)汗解表行水，生石膏辛寒清里熱，諸藥配伍共起辛涼清熱作用。值得注意的是，一些人把熱病以病因歸納為風寒或風熱，治療用藥則分為辛溫或辛涼，于是有人認為《傷寒論》缺乏辛涼清熱藥物，這是沒學透《傷寒論》的六經辨證理論和未能理解其方藥功能的表現(xiàn)。
在會診病例3時，胡老特別指出：辛涼解表只是定了一個大法，并沒有進一步辨清具體的方證，因此治療用藥偏于盲目，過度解表使津液大傷，造成汗出熱不退或更甚。前已所述，把肺炎的發(fā)熱分為風寒、風熱所致是片面的，即是得知是風寒或風熱，也要看患者所表現(xiàn)的癥狀，不論是風寒或還是風熱，都可能在人體產生或熱、或寒、或虛、或實、或表、或里的癥狀，分析這些癥狀所應歸屬的方證，才能明確當用方藥。故胡老特別強調，中醫(yī)治病辨證論治，不但要辨六經八綱、臟腑陰陽，更要辨方證，辨方證是六經八綱辨證的繼續(xù)，它既是辨證的具體實施，也是辨證的基本功。也就是說，治病不能只有治療大法如辛溫發(fā)汗、辛涼清熱、清陽明熱、宣肺化痰......更重要的是要明確對證的方藥。也就是說，辨方證比辨治療大法更重要。對此，歷代醫(yī)家早有認識，如方有執(zhí)研究《傷寒論》曾強調"守一法，不如守一方"，即是強調辨方證。
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