顱內(nèi)出血是由多種原因引起的顱腔內(nèi)出血性疾病，既包括自發(fā)性出血，又包括創(chuàng)傷導致的繼發(fā)性出血，其統(tǒng)一的治療理念是處理引起顱內(nèi)出血的原因性疾病，如果血腫量大，對患者的生命構(gòu)成威脅，要及時清除顱內(nèi)血腫和病變。
顱內(nèi)出血的分類
顱內(nèi)出血一般可分為自發(fā)性顱內(nèi)出血和外傷性顱內(nèi)出血兩大部分。
（一）自發(fā)性顱內(nèi)出血
自發(fā)性顱內(nèi)出血是指沒有外傷等原因，顱內(nèi)既有病變血管發(fā)生破裂而造成的顱內(nèi)出血或血腫形成。
1. 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血
最常見的血管性疾病是動脈瘤。如果確診是腦動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，除Hunt-Hess分級（見表1）為5級的患者以外，一般都要盡早采取開顱手術(shù)夾閉動脈瘤或介入栓塞動脈瘤。
表1 Hunt-Hess分級
注：如患者有嚴重全身疾病，如高血壓、糖尿病、慢性肺病及動脈造影顯示嚴重血管痙攣等，則評級加1級。
2. 自發(fā)性腦內(nèi)血腫
最常見的原因是動靜脈畸形，其次是腦動脈瘤破裂。需要強調(diào)的是，這部分患者一般發(fā)病在青壯年時期，沒有明確高血壓病史，且往往發(fā)病過程中血壓也不一定很高。
3. 高血壓腦出血
高血壓腦出血是指罹患高血壓疾病患者因血壓波動較大而發(fā)生的腦內(nèi)特定部位的出血，或者平常沒有關(guān)注到自己罹患高血壓疾病，但在發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血的診療過程中，患者血壓處于異常高位的患者，多發(fā)生于中老年患者。
4. 自發(fā)性腦室內(nèi)出血
最常見的原因是煙霧病，其次是腦動靜脈畸形?；颊邲]有外傷史，亦沒有明確高血壓病史。高發(fā)年齡段有青少年和老年人兩個階段?；颊叱１憩F(xiàn)為突發(fā)頭痛、頭暈或嗜睡等非定位性的神經(jīng)功能障礙。
5. 自發(fā)性腦內(nèi)出血灶
包括海綿狀血管瘤出血和瘤卒中。多以頭痛或癲癇起病，臨床癥狀較輕。因出血量相對較少，所以急性期的腦部刺激癥狀不重。但如果涉及功能區(qū)腫瘤發(fā)生卒中表現(xiàn)，往往會出現(xiàn)急性加重的神經(jīng)功能障礙。
6. 隱匿性血管畸形出血
是指患者處于容易發(fā)生血管畸形出血的年齡段，出血前后血壓也不是很高，排除了瘤卒中和海綿狀血管瘤。顱腦CT顯示有出血表現(xiàn)，CTA或DSA可顯示少量或隱約可見的異常血管染色。但在開放手術(shù)過程中，只能見到血腫，很難發(fā)現(xiàn)畸形血管。臨床上將這一類自發(fā)性腦內(nèi)血腫歸類為隱匿性血管畸形引發(fā)的出血。
（二）外傷性顱內(nèi)出血
外傷性顱內(nèi)出血，是指有明確外傷史（如摔傷、鈍器/銳器擊傷、撞傷、磕傷等），傷后出現(xiàn)頭痛、頭暈、出血或神經(jīng)/精神功能障礙，顱腦CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出現(xiàn)的高密度信號病變。顱腦外傷引發(fā)的顱內(nèi)出血往往可以在頭皮局部發(fā)現(xiàn)痕跡，如頭皮搓擦傷、頭皮血腫、頭皮裂傷等，也可伴發(fā)顱蓋或顱底部骨折，眼、鼻等頜面損傷，頸椎骨折、肋骨骨折、四肢骨折，或者胸腹腔臟器損傷等其他部位或系統(tǒng)外傷。
外傷性顱內(nèi)出血按出血所在層次可分為下列幾種類型： ①急性硬膜外血腫；②急性硬膜下出血和血腫；③腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫；④外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤慢性硬膜下血腫。
危急值及預(yù)警征象
“危急值”是指當出現(xiàn)這種檢查結(jié)果時提示患者處于臨床危急狀態(tài)，隨時可能面臨著生命危險，需要迅速有效的干預(yù)措施以挽救患者生命。
（一）顱內(nèi)出血的影像學危急值及預(yù)警征象
顱內(nèi)急性出血首選CT平掃檢查，CTA對明確蛛網(wǎng)膜下腔出血原因有重要價值。
顱內(nèi)出血危急值征象包括：幕上出血量>30 ml或顳部出血量>20 ml或幕下出血量>10 ml、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦室鑄形）、彌漫性軸索損傷、繼發(fā)腦疝。血腫體積增加>33%或≥6 ml提示腦出血擴大。預(yù)測腦出血血腫擴大的影像學標志包括CT平掃圖像上出現(xiàn)混合征、黑洞征、漩渦征和島征或CTA發(fā)現(xiàn)斑點征、滲漏征。
對于非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)完善CTA檢查，明確是否為動脈瘤破裂所致。顱內(nèi)動脈瘤破裂的影像學風險指標：動脈瘤≥7 mm、動脈瘤形狀不規(guī)則（包括血泡樣、動脈瘤壁突起、子囊或分葉）和動脈瘤部位（大腦中動脈分叉部；前交通動脈、后交通動脈或后循環(huán)）。影像學上一旦發(fā)現(xiàn)上述征象，應(yīng)作為預(yù)警指標，告知臨床引起重視并納入危急值監(jiān)測。此外，一旦檢測到動脈瘤生長，應(yīng)考慮預(yù)防性血管內(nèi)介入或神經(jīng)外科治療。
超聲診斷及評估顱內(nèi)出血，成人可經(jīng)顱縫或眼窗評估；而新生兒多采用額窗掃查，如發(fā)現(xiàn)高回聲新鮮血腫持續(xù)擴大造成腦中線偏移或血腫位于重要部位時需立即止血及清除血腫。
《出血性疾病危急值專家共識（2023版）》推薦：幕上出血量>30 ml或顳部出血量>20 ml或幕下出血量>10 ml或出現(xiàn)腦疝/中線結(jié)構(gòu)移位>10 mm，以及廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦室鑄形）為顱內(nèi)出血危急值征象（證據(jù)等級Ⅱc，A級推薦）。血腫體積增加>33%或≥6 ml及首次預(yù)測血腫擴大相關(guān)征象（混合征、黑洞征、漩渦征、島征、CTA斑點征）應(yīng)納入危急值監(jiān)測（證據(jù)等級Ⅱa，B級推薦）。
（二）出血性疾病的實驗室檢查危急值
《出血性疾病危急值專家共識（2023版）》對于出血性疾病的實驗室檢查危急值做出以下推薦。
1. 血常規(guī)檢查
各種原因?qū)е碌难“逵嫈?shù)降低可引起血小板的功能減弱，當血小板低于50×109/L時可能會導致止血困難，而血小板計數(shù)低于30×109/L時，自發(fā)性出血的風險開始逐漸增加。對于多發(fā)性創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷或自發(fā)性腦出血患者，血小板計數(shù)應(yīng)保持在100×109/L以上。
【推薦意見】血常規(guī)中血紅蛋白及血小板應(yīng)納入出血性疾病危急值管理，患者血紅蛋白水平<50 g/L或血小板<50×109/L時，其嚴重臨床不良預(yù)后的風險顯著增高（證據(jù)等級Ⅰb，A級推薦）。
2. 凝血功能檢查
【推薦意見】纖維蛋白原<1 g/L或凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）>1.5倍正常值上限提示止血失敗及微血管出血，PT>30 s，APTT>70 s，國際標準化比值（INR）≥3.5，纖維蛋白原<1 g/L對出血性疾病患者的安全管理有一定的臨床價值（證據(jù)等級Ⅱb，B級推薦）。
3. 其他相關(guān)檢查
【推薦意見】
（1）D?二聚體>500 μg/L作為血栓與出血的預(yù)警危急值（證據(jù)等級Ⅰa，A級推薦），D?二聚體水平顯著升高與大出血風險相關(guān)，需進行動態(tài)監(jiān)測（證據(jù)等級Ⅲb，C級推薦）。
（2）將血清乳酸檢測作為創(chuàng)傷出血性患者一項常規(guī)測試，以評估和監(jiān)測出血和休克的程度，乳酸>2 mmol/L納入創(chuàng)傷出血性患者危急值管理，對改善患者預(yù)后有重要價值（證據(jù)等級Ⅰb，B級推薦）。
參考文獻：
1. 中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會, 中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會, 中國研究型醫(yī)院學會出血專業(yè)委員會, 等. 出血性疾病危急值專家共識（2023版）[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(8): 939-948. DOI:
10.3760/cma.j.cn112138-20230424-00210.
2. 孫建軍, 楊軍. 顱內(nèi)出血性病變的治療[J]. 中國醫(yī)刊, 2020, 55(4): 4.
DOI:CNKI:SUN:ZGYI.0.2020-04-003.
3. 常健博, 王任直, 馮銘. 人工智能在顱內(nèi)出血診斷與治療中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2019(9): 5.
DOI:10.3969/j.issn.1672-6731.2019.09.004.
聯(lián)系客服
