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1、心肺復(fù)蘇：是每個(gè)人都應(yīng)該掌握的一項(xiàng)必備技能，針對(duì)呼吸、心跳停止的患者采取胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)，恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，以人工呼吸代替自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。

2、俯臥位通氣：是指在施行機(jī)械通氣時(shí), 把患者置于俯臥式體位, 以使下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張, 改善通氣灌注比例。主要用于改善急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的氧合。

3、俯臥位心肺復(fù)蘇，是指在為危重病人進(jìn)行俯臥位治療時(shí)，若患者突然發(fā)生心跳驟停，在建立氣道的基礎(chǔ)上，立即實(shí)施的背后式心肺復(fù)蘇術(shù)，為危重患者爭(zhēng)取救治時(shí)間，緊急采用的急救措施。

俯臥位通氣的原理

俯臥位通氣主要的原理為有效改善肺通氣血流比例失調(diào)、使背側(cè)萎陷的肺泡復(fù)張，同時(shí)在重力作用下，使肺及氣管內(nèi)的分泌物得到良好的引流，減少心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫，改善肺的順應(yīng)性，減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，最終使患者的氧合得到改善。

1．清醒俯臥位：

①在未吸氧時(shí)，患者一旦出現(xiàn)脈搏血氧飽和度(SpO2)<94%和呼吸頻率>22次/min，可考慮實(shí)施俯臥位治療。

②對(duì)需要通過鼻導(dǎo)管、氧氣面罩、NRBM、HFNC或NIPPV進(jìn)行氧療的患者，可根據(jù)其耐受性、安全性和舒適度實(shí)施俯臥位治療。

2．經(jīng)典俯臥位：

對(duì)伴有中、重度ARDS需接受有創(chuàng)機(jī)械通氣和(或)體外膜氧合器(ECMO；又稱體外膜肺)治療的重癥或危重癥COVID-19患者，應(yīng)在ICU內(nèi)實(shí)施俯臥位治療。

(二)禁忌證

1．絕對(duì)禁忌證：

即普通病房和ICU均不宜實(shí)施者。

①存在氣道梗阻甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)；

②心源性肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭；

③身體腹側(cè)體表存在損傷或傷口而影響俯臥位實(shí)施；

④有頸椎、脊柱不穩(wěn)定性骨折，需要固定；

⑤有青光眼或其他眼壓急劇升高的情況；

⑥存在顱腦損傷等導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓；

⑦存在明顯的肺栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)；

⑧急性出血性疾病。

2．普通病房不宜實(shí)施的絕對(duì)禁忌證，而在ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下則為相對(duì)禁忌證：

①存在嚴(yán)重氧合障礙，氧合指數(shù)[動(dòng)脈氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)]<100 mmHg或SpO2/FiO2<140；

②存在明顯呼吸困難，呼吸頻率>40次/min；

③經(jīng)皮氧飽和度無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確連續(xù)監(jiān)測(cè)；

④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需使用血管活性藥(在充分容量復(fù)蘇前提下，仍存在收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓<65 mmHg)；

⑤神志異常或無法接受指令，不能與護(hù)理團(tuán)隊(duì)溝通，不能用語言或呼叫器呼叫幫助；

⑥自主行動(dòng)困難或受限，在無他人幫助的情況下，無法自主調(diào)整位置以獲得舒適度或不能耐受俯臥位姿勢(shì)。

3．普通病房和ICU內(nèi)實(shí)施的相對(duì)禁忌證：

①伴有顏面部創(chuàng)傷、燒傷或骨盆骨折、多發(fā)傷伴不穩(wěn)定性骨折；

②有癲癇經(jīng)常發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)問題；

③存在過度肥胖(體重指數(shù)>40 kg/m2)；

④中晚期妊娠婦女；

⑤相關(guān)部位存在嚴(yán)重壓力性損傷；

⑥ Ⅱ型呼吸衰竭，除外慢性穩(wěn)定的代償期(pH值>7.36)患者；

⑦有近期腹部創(chuàng)傷或外科術(shù)后或重度腹腔內(nèi)高壓；

⑧新發(fā)的下肢深靜脈血栓。

重癥患者俯臥位通氣的流程

1. 評(píng)估：①血流動(dòng)力學(xué)：生命體征相對(duì)平穩(wěn)，可耐受俯臥位通氣。②鎮(zhèn)靜狀態(tài)：機(jī)械通氣患者俯臥位通氣治療時(shí)建議深鎮(zhèn)靜，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）-4至-5分。③人工氣道：確認(rèn)氣管插管或氣管切開管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物。④胃腸道：俯臥位通氣前2h暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給，操作前回抽胃內(nèi)容物，避免過多胃殘余量致反流誤吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空腸管。⑤其他：檢查各導(dǎo)管在位通常，并確認(rèn)可否暫時(shí)夾閉；檢查局部敷料是否需要更換；檢查易受壓部位皮膚狀況。

 

2. 物品準(zhǔn)備：翻身單（可承擔(dān)患者重量且大小合適的單子）、方形與橢圓形泡沫敷料數(shù)張、頭枕（軟枕或馬蹄形枕頭）、2~3個(gè)圓柱形枕頭、硅膠軟枕數(shù)個(gè)。

 

3. 患者準(zhǔn)備：①確定俯臥位通氣翻轉(zhuǎn)方向：根據(jù)儀器設(shè)備連接及患者體位翻轉(zhuǎn)的方便性，決定俯臥位的操作是由左向右或右向左進(jìn)行翻轉(zhuǎn)；②將電極片移至肩臂部，整理監(jiān)護(hù)儀各連接導(dǎo)線，并留出足夠長(zhǎng)度便于翻轉(zhuǎn)；③夾閉非緊急管路（如尿管、胃管等），妥善固定各導(dǎo)管，防止滑脫，整理各管路方向與身體縱軸方向一致，并留出足夠長(zhǎng)度便于翻轉(zhuǎn)；④在患者面部顴骨處、雙肩部、胸前區(qū)、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯臥位易受壓處墊上泡沫型減壓敷料或硅膠軟枕。

4、操作流程

（1）位置與分工

第一人位于床頭，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道和人工氣道的固定、頭部的安置和發(fā)口令

第二人位于左側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道、胃管

第三人位于左側(cè)床尾，負(fù)責(zé)尿管、及該側(cè)管道

第四人位于右側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道

第五人位于右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)其他

第六人位于患者稍后側(cè)臥轉(zhuǎn)俯臥的方向，負(fù)責(zé)放軟枕或啫喱墊。

（來源湖南中醫(yī)藥一附院）

（2）將FiO 增加到100%，并記錄通氣模式，潮氣量，分鐘通氣，以及峰值和平臺(tái)氣道壓力。

（3）將患者拉到距離任何側(cè)臥位置最遠(yuǎn)的床邊緣時(shí)翻身。

（4）在床的側(cè)邊放置一張新的墊單，患者在這個(gè)側(cè)面時(shí)將面對(duì)褥位。留下大部分的墊單懸垂。

（5）將患者側(cè)臥位，活動(dòng)不自由的那只手臂輕輕墊在胸部下，翻身過程中將活動(dòng)自由的那只手臂豎起舉過患者頭部。也可以用抬舉的方式翻身。

（6）移除心電圖導(dǎo)聯(lián)和貼片。如有必要，吸干凈氣道，口腔和鼻腔。

（7）繼續(xù)翻轉(zhuǎn)至俯臥位。

（8）借助新的墊單將患者移到床的中心位置。

（9）如果患者在標(biāo)準(zhǔn)的病床上，將他/她的臉朝向呼吸機(jī)。保證氣道不扭曲并且在翻身過程中沒有偏移。如果必要進(jìn)行吸痰。

（10）適當(dāng)?shù)刂蚊婧图绮浚员苊庵我r墊與眼眶或眼睛接觸。

（11）適當(dāng)擺放手臂，使患者舒適。如果患者無法溝通，請(qǐng)避免任何類型可能導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的臂伸展。

（12）胸部聽診檢查氣管插管正確位置。重新評(píng)估潮氣量和分鐘通氣量。

（13）調(diào)整所有管路并重新確定連接好和功能正常。

（14）重新將心電圖電極片和線貼在患者背部。

（15）將患者傾斜到垂頭仰臥位。輕微，間歇性側(cè)向重定位（調(diào)整20至30°），應(yīng)至少每?jī)尚r(shí)改變一次。

（16）記錄每次換班時(shí)進(jìn)行的徹底皮膚評(píng)估，特別是檢查承重部位，腹側(cè)表面。

簡(jiǎn)易版清醒患者俯臥位通氣

俯臥位通氣情況下心肺復(fù)蘇

1、確保將患者安全地放在床上，氣管插管妥善固定

2、按壓時(shí)應(yīng)以與仰臥位置相同的速度和力在胸椎上進(jìn)行按壓

3、雙手應(yīng)交叉，并置于患者背部，解剖學(xué)位置為胸椎 T7 標(biāo)志上

4、患者必須在堅(jiān)硬的表面上。因此，使用沙袋，甚至是放在胸骨下方的搶救者的握緊拳頭都可能會(huì)有所幫助

5、胸部按壓的速度應(yīng)為每分鐘 100-120 次按壓

6、執(zhí)行心肺復(fù)蘇時(shí)要確保在同伴之間的有效輪換

7、如俯臥位心肺復(fù)蘇患者需除顫時(shí)，除顫儀電極片的位置有兩種放置方法：

A、放在兩個(gè)腋窩中

B、將一個(gè)除顫儀電極片放置在左腋中線上，另一個(gè)放置在右肩胛骨上方

俯臥位心肺復(fù)蘇知識(shí)問答

1、俯臥位心肺復(fù)蘇按壓位置

答：目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的心肺復(fù)蘇指南建議將手放在患者背部胸椎中線的T7/10水平。

答：除顫器的放置位置應(yīng)允許足夠的能量通過心肌。可以將兩個(gè)除顫器墊放置在兩側(cè)腋窩中線?；蛘咭粋€(gè)放在左側(cè)腋窩中線，另一個(gè)放在右肩胛骨上方。兩塊電極板之間的距離應(yīng)大于10cm。

心肺復(fù)蘇維持血液循環(huán)的原理，目前有“心泵”和“胸泵”二種理論。

心泵：通過胸外按壓，使位于脊柱和胸骨之間的心臟受到擠壓，從而促使其中血流產(chǎn)生體循環(huán)和肺循環(huán)；

仰臥位心肺復(fù)蘇，胸外按壓時(shí)產(chǎn)生的“心泵”效果示意

胸泵：通過胸外按壓改變胸腔內(nèi)容積和胸腔內(nèi)壓，所產(chǎn)生的胸腔內(nèi)和胸腔外壓力梯度改變促使腔靜脈血液回流入右心，并促進(jìn)主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈血液流動(dòng)。

心肺復(fù)蘇時(shí)，胸泵的效果示意圖