藥物治療是腦卒中防治的重要方法之一，合理用藥是腦卒中規(guī)范診治的基礎(chǔ)。
PART1
短暫性腦缺血發(fā)作
（一）抗血栓藥物
1. 抗血小板治療
（1）非心源性短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者建議口服阿司匹林；阿司匹林無效或有不良反應(yīng)時(shí)，可改用氯毗格雷或其他抗血小板藥物。
（2）發(fā)病24 h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷（氯毗格雷首日負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）治療21 d，此后可改為阿司匹林或氯吡格雷單藥預(yù)防。
2. 抗凝治療
伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，目標(biāo)劑量是維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0~3.0。不能耐受華法林且非瓣膜病變患者，作為替代可使用一種新型口服抗凝藥物（常用的新型口服抗凝藥見圖1）。若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林治療。
圖1 常用的新型口服抗凝藥物
（二）抗高血壓藥物
既往未接受降壓治療的TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。既往有高血壓病史且長期接受抗高血壓藥物治療的TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療。常用的抗高血壓藥物見圖2。
圖2 常用的抗高血壓藥物
（三）調(diào)脂類藥物
非心源性TIA患者，可啟用或繼續(xù)應(yīng)用他汀類藥物作為一線治療。常用的他汀類藥物及其用量見圖3。
圖3 常用的他汀類藥物及其用量
（四）血糖管理
1. TIA患者急性期血糖超過10.0 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，使得血糖值控制在7.8~10.0 mmol/L。
2. 糖尿病或糖尿病前期患者可給予口服降血糖藥物或胰島素治療，推薦糖化血紅蛋白（HbA1c）治療目標(biāo)為<7%。常用的降血糖類藥物見圖4。
圖4 常用的降血糖類藥物
（五）中成藥的使用
可口服一種中成藥用于TIA治療，常用的中成藥見表1。
表1 常用的中成藥
PART2
大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死
（一）抗血栓藥物
1. 靜脈溶栓
發(fā)病4.5 h內(nèi)使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，發(fā)病6.0 h內(nèi)可使用尿激酶（UK）靜脈溶栓。輕型缺血性腦卒中應(yīng)在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益后慎重考慮是否進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療。
2. 抗血小板
（1）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用。如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病)，在評估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在rt-PA靜脈溶栓24 h內(nèi)使用抗血小板藥物。
（2）未進(jìn)行溶栓的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林（150~300 mg/d），急性期后可改為預(yù)防劑量（50~300 mg/d）。
（3）確認(rèn)為阿司匹林無效或有不良反應(yīng)時(shí)，可改用其他抗血小板藥物如氯吡格雷治療。
（4）NIHSS評分≤3分的輕型缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病24 h內(nèi)，盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（氯毗格雷首日負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）治療，21 d后可改為阿司匹林或氯吡格雷單藥預(yù)防。
3. 抗凝
急性缺血性腦卒中（非心源性腦梗死）患者不推薦常規(guī)進(jìn)行抗凝治療。
（二）神經(jīng)保護(hù)劑
腦缺血缺氧后急性期的不同時(shí)相內(nèi)，針對病灶區(qū)域的鈣超載、氧自由基、興奮毒性氨基酸以及炎癥因子的釋放等多種有害因素，建議應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑時(shí)遵循多層次、多靶點(diǎn)、序貫應(yīng)用的原則。避免同類型藥物疊加使用，注意最佳用藥時(shí)間。
（三）改善腦循環(huán)藥物
急性期患者可選擇性個(gè)體化應(yīng)用改善腦循環(huán)的藥物，如用我國自主開發(fā)的I類新藥丁苯酞或尤瑞克林來改善腦側(cè)支循環(huán)。
（四）抗高血壓藥物
1. 急性腦缺血患者的降壓治療總體應(yīng)慎重。在下列情況下需要急性降壓處理：血壓持續(xù)升高（收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg），伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者。常用藥物有拉貝洛爾、烏拉地爾和尼卡地平等。
2. 如腦卒中后病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90 mmHg，無禁忌證，可于發(fā)病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前的抗高血壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。
（五）調(diào)脂類藥物
缺血性腦卒中后可啟用或繼續(xù)應(yīng)用他汀類藥物作為第一線治療，特殊情況下注意個(gè)體化評估。
（六）血糖管理
急性腦缺血患者血糖超過10.0 mmolL時(shí)可給予胰島素治療，血糖值控制在7.8~10.0 mmol/L。
（七）中藥的使用
1. 急性期（1~2周）可以靜脈使用1~2種中藥或單體活性成分藥物（如銀杏內(nèi)脂注射液、醒腦靜注射液，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病時(shí)可使用丹參多酚酸鹽注射液等）。
2. 根據(jù)患者病情可口服1~2種中成藥。
PART3
心源性腦梗死
（一）抗血栓藥物
1. 靜脈溶栓與抗血小板治療見上文大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的合理用藥規(guī)范。
2. 抗凝：推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，根據(jù)INR調(diào)整藥物劑量（控制INR在2.0~3.0）；不能耐受華法林時(shí)，可使用一種新型口服抗凝藥物作為替代。對于腦梗死后重啟抗凝的患者，需要在綜合評估患者獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行。
（二）控制顱內(nèi)壓
由于心源性腦梗死患者往往梗死面積大，腦水腫高峰出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長，多需要控制顱內(nèi)壓、減輕腦水腫。藥物主要包括滲透性脫水劑或非滲透性脫水劑。
（三）中藥及其他藥物治療
中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、抗高血壓藥物、調(diào)脂類藥物和血糖管理等用法參照非心源性腦梗死的合理用藥規(guī)范。
參考文獻(xiàn)：中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（第2版）
編輯 | 董曉慧
校對 | 譚靜妮
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