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心房顫動

Atrial Fibrillation

January 28, 2021
N Engl J Med 2021; 384:353-361

摘要

一名63歲的健康男子在評估病毒性呼吸道感染時發(fā)現(xiàn)心房顫動。

據(jù)患者描述，3個月前，他開始注意到偶爾在爬樓梯時出現(xiàn)呼吸困難，并且這種癥狀持續(xù)了一個月。

體格檢查方面，身體質(zhì)量指數(shù)[BMI；體重(公斤)除以身高(米)的平方]為29，血壓142/88 mmHg，脈搏不規(guī)則，每分鐘120次，第一心音和第二心音不規(guī)則。

心電圖檢查顯示心房顫動，QRS波群正常，心室率為每分鐘110次。

你將如何評估和治療這位患者?

前言

臨床問題

在臨床實踐中，心房顫動是成人最常見的持續(xù)性心律失常。

在Framingham心臟研究人群中，37%的患者在55歲以后發(fā)生心房顫動。

危險因素包括年齡較大、冠狀動脈疾病、男性、歐洲血統(tǒng)、高血壓、肥胖、吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停和一級親屬心房顫動家族史。

在一項大型多機(jī)構(gòu)研究中，19%的新診斷的心房顫動患者有急性誘發(fā)因素，如肺炎或手術(shù)(兩種最常見的誘發(fā)因素)、心肌梗死、肺栓塞、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或酒精中毒。

心房顫動與卒中(男性增加約4.0倍，女性增加5.7倍)、心力衰竭(男性增加3.0倍，女性增加11.0倍)，以及可能與卒中和腦灌注不足有關(guān)的癡呆(混合人群中增加1.4倍)有關(guān)。

心房顫動使男性死亡風(fēng)險增加2.4倍，女性增加3.5倍。

在某種程度上，這種增長反映了這樣一個事實，即心房顫動通常是潛在心臟和血管疾病的一個標(biāo)志。

然而，房顫本身可能會增加卒中風(fēng)險，降低心臟功能，并使有癥狀的患者接受同樣有風(fēng)險的治療，從而可能導(dǎo)致不良后果。

主體內(nèi)容

盡管機(jī)制存在爭議，并且可能因患者而異，但電生理心房肌細(xì)胞的異常以及包括纖維化在內(nèi)的心房結(jié)構(gòu)變化，可能是導(dǎo)致心房顫動的電基質(zhì)。

異常的程度和嚴(yán)重程度隨著年齡的增長而增加，并隨房顫類型而有所不同(圖1)。

陣發(fā)性房顫發(fā)作時，通常在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)自動終止。

圖1.心房顫動(AF)的類型和觸發(fā)因素。

左圖：顯示了房顫發(fā)生和持續(xù)的機(jī)制以及左房解剖結(jié)構(gòu)。

右圖：顯示了與肌束水平的心房基質(zhì)相關(guān)的心房顫動的臨床特征。

陣發(fā)性房顫與觸發(fā)病灶有關(guān)，這些病灶最常位于沿肺靜脈的肌袖中。持續(xù)性房顫通常以心房重構(gòu)、心房肌細(xì)胞電生理改變和纖維化為特征。在長期持續(xù)性房顫中，心房重構(gòu)，包括纖維化，比持續(xù)性房顫更廣泛、更嚴(yán)重。

最近發(fā)現(xiàn)的心房顫動患者中，超過三分之二的患者為陣發(fā)性，但每年有5%到10%的患者進(jìn)展為持續(xù)性房顫。

在持續(xù)性房顫并成功轉(zhuǎn)復(fù)的患者中，多達(dá)20%的患者有房顫復(fù)發(fā)，從而難以維持竇性心律。

策略和證據(jù)

診斷和評估

心房顫動的癥狀，如果存在，范圍從輕微到喪失能力。

房顫可能導(dǎo)致疲勞、運動耐力下降和心悸。

心率過快可能導(dǎo)致低血壓、暈厥、心絞痛或肺水腫，可能需要緊急治療。嚴(yán)重的癥狀通常與急性疾病或手術(shù)有關(guān)，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增加和心室率加快。

房顫可導(dǎo)致左室射血分?jǐn)?shù)下降，在適當(dāng)?shù)男穆士刂苹蚋]性心律恢復(fù)后改善或完全逆轉(zhuǎn)。

雖然這種由房顫引起的心肌病通常在心室率持續(xù)高于每分鐘110次時發(fā)生，但在某些患者中也可能以較慢的速率發(fā)生。

診斷所需的ECG記錄顯示, QRS波群發(fā)生的時間間隔不規(guī)律，在每一次搏動之間基線有變化的振蕩，沒有離散的P波(圖1和圖2)。

根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率不同，可能需要數(shù)周至數(shù)月的動態(tài)心電圖記錄才能確定陣發(fā)性房顫的診斷。

個人心電圖記錄系統(tǒng)，包括小型手持設(shè)備和手表，可以顯示心房顫動，但偽影可以模擬或掩蓋診斷，應(yīng)該獲得確認(rèn)性心電圖記錄。

圖2.房顫的管理。

圖A：顯示間歇期房顫患者V1導(dǎo)聯(lián)的心電圖(ECG)軌跡。

上圖為房顫，心室率為140次/min；

中圖為房顫，可控頻率為65次/min；

下圖為復(fù)律后竇性心律伴一級房室傳導(dǎo)阻滯。

圖B：顯示消融過程中的心房電解剖圖。

左心房后方可見左上肺靜脈(LSPV)、左下肺靜脈(LIPV)、右上肺靜脈(RSPV)和右下肺靜脈(RIPV)。藍(lán)色和栗色圓圈表示消融病變部位，紅色表示消融后無電信號(表示消融后肺靜脈和左心房后壁無電信號)。在有電信號的區(qū)域，信號幅度的增加由綠色到藍(lán)色再到紫色的遞增表示。

圖C：顯示了房顫管理中需要考慮的四個因素。

地高辛可以用于心力衰竭患者，但不能用于房顫患者。房室交界處消融和起搏是在藥理學(xué)上無法實現(xiàn)心率控制的最后手段，通常適用于年長的久坐不動的患者中。當(dāng)由于出血風(fēng)險而不能進(jìn)行長期抗凝治療時，可以考慮封堵或切除心耳。

房顫的評估需要詳細(xì)的病史和體格檢查，包括測量血壓，以評估易感疾病、危險因素和合并疾病的證據(jù)。

女性每天飲酒超過一杯，男性每天飲酒兩杯以上的長期飲酒與房顫有關(guān)，酗酒會誘發(fā)房顫。

有證據(jù)表明咖啡因的攝入會增加房顫的發(fā)生率。

應(yīng)測量患者的血糖和促甲狀腺激素水平。

除了需要時進(jìn)行心電圖和其他心臟監(jiān)測外，常規(guī)推薦使用經(jīng)胸超聲心動圖。

應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸障礙篩查，當(dāng)患者病史提示有睡眠呼吸暫停時應(yīng)進(jìn)行睡眠研究。

治療

房顫的管理傳統(tǒng)上包括實現(xiàn)適當(dāng)?shù)男穆士刂啤⒎乐寡ㄋㄈ妥渲?、減輕或消除癥狀以及可逆危險因素的治療(圖2)。

癥狀可通過預(yù)防房顫發(fā)作或在房顫復(fù)發(fā)期間通過減慢心室率來控制。

對于前一年發(fā)生房顫的患者，通常需要嘗試維持竇性心律。

心率控制

心房顫動時的心室率是血流動力學(xué)后果和癥狀的重要決定因素。

房室結(jié)阻滯劑通常用于降低心室率。

β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米和地爾硫卓)是線治療藥物。

治療是針對不同患者量身定制的，并基于對不良反應(yīng)的考慮(例如β-腎上腺素受體阻滯劑可能加重抑郁，鈣通道阻滯劑可能加重心力衰竭)。

治療一般是用受體阻滯劑開始滴定，劑量上調(diào)，目的是通過降低心率來控制癥狀。

雖然一些醫(yī)生的目標(biāo)是平均靜息心率低于每分鐘80次，但如果與癥狀無關(guān)，只要心室功能保持正常，更快的靜息心率是可以接受的。

如果β受體阻滯劑本身還不夠充分，鈣通道阻滯劑可以與受β體阻滯劑聯(lián)合使用，但低血壓會使這種方法變得復(fù)雜，尤其是在老年人中。

地高辛?xí)p慢靜息心室率，但在運動過程中心率控制通常不夠充分。

在涉及心房顫動患者的臨床試驗的事后分析中，地高辛與死亡率增加有關(guān)。

在迷走神經(jīng)張力較高的健康患者和房室傳導(dǎo)疾病患者中，在不使用速率控制劑的情況下，可發(fā)生控制性心室反應(yīng)。

尤其是在老年人中，潛在的竇房結(jié)疾病在轉(zhuǎn)為竇性心律后可能會導(dǎo)致癥狀性心動過緩。

如果維持竇性心律或陣發(fā)性心房顫動，可能需要植入永久性起搏器。

預(yù)防卒中

CHA2DS2 -VASC score：

CHA2DS2-VASc評分，目前對栓塞風(fēng)險評估的主要方法，比CHADS2，更具優(yōu)勢。

對CHADS2，評分為0~1的患者，建議使用CHA2DS2-VASC評分體系。

其中S2和A2分別代表既往有血栓栓塞病史和年齡≥75歲。

這兩項因素可成倍增加患者血栓栓塞的風(fēng)險，是房顫患者血栓栓塞的主要危險因素，所以這兩項的評分各為2分。

而A、H、C、D、Sc、V則分別代表年齡>65歲、高血壓、心衰、糖尿病、女性和血管疾病等，血管疾病是指心肌梗死、復(fù)合型主動脈斑塊以及外周動脈疾病，這幾項分別代表1分。

評分范圍為0-9分，較高的評分表示較高的風(fēng)險。

CHA2DS2-VASc 評分≥2者需口服抗凝藥物；評分為1分者，口服抗凝藥物或不進(jìn)行抗栓治療均可；無危險因素，即評分0分者不需抗栓治療。

抗凝是預(yù)防血栓栓塞的一線療法，其使用依據(jù)是根據(jù)CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險(圖3)。

抗凝適用于至少有兩個危險因素(即估計每年卒中風(fēng)險>2.2%)的患者，并且應(yīng)該考慮除女性性別外有一個風(fēng)險因素的患者(即估計每年卒中風(fēng)險為>1.3%)。

Cochrane的一項綜述估計，在每年卒中風(fēng)險為4.0%的房顫患者中，長期服用華法林治療將風(fēng)險降至每年1.4%。

幾項隨機(jī)試驗已經(jīng)證實，直接作用口服抗凝劑不遜于華法林。

所有直接作用口服抗凝劑的主要消除途徑是腎臟，阿派沙班的主要消除途徑是肝臟。腎功能障礙患者通常需要調(diào)整劑量。

與華法林不同的是，直接作用口服抗凝劑不需要重復(fù)的實驗室檢查來指導(dǎo)劑量，當(dāng)其成本較高時，通常是首選。

華法林仍用于二尖瓣狹窄或機(jī)械性心臟瓣膜患者。

單用阿司匹林和其他抗血小板療法并不能充分保護(hù)房顫患者免受卒中的危害。

即使在卒中風(fēng)險較低的患者中，由于房顫機(jī)械功能的延遲恢復(fù)，房顫轉(zhuǎn)復(fù)后也可能出現(xiàn)房顫血栓形成和栓塞。

在血栓栓塞癥的低風(fēng)險患者中，已知存在心房顫動的時間少于48小時，通常在沒有抗凝的情況下進(jìn)行心臟復(fù)律；據(jù)報道，采用這種方法發(fā)生卒中的風(fēng)險為0.7-1.1%，主要發(fā)生在有危險因素的患者(圖3)。

圖3.房顫患者的卒中預(yù)防。

CHA2DS2-VASc量表的得分在0到9之間，得分越高，卒中的風(fēng)險就越大。

積分相加即可生成總得分。

圖中顯示在大型隨機(jī)試驗中，接受直接口服抗凝劑的患者和接受華法林的患者的平均CHA2DS2-VASc評分和卒中發(fā)生率，歷史數(shù)據(jù)來自January等人。

在其他試驗中，接受直接作用口服抗凝劑的患者的年卒中發(fā)生率為1.2%至1.3%，接受華法林治療的患者的年卒中發(fā)生率為1.5%至2.2%。

CHA2DS2-VASc評分≥2分(陰暗區(qū))的患者需要抗凝治療，評分為1分的患者可以考慮抗凝治療。

竇性心律的維持

是否維持竇性心律的決定由患者和醫(yī)生共同決定；這一決定是由房顫對患者生活質(zhì)量的影響以及治療的風(fēng)險和毒性決定的。

許多陣發(fā)性房顫或近期確診的持續(xù)性房顫患者有癥狀并希望接受治療，但部分持續(xù)性房顫患者已經(jīng)適應(yīng)，卻沒有意識到心律失常正在導(dǎo)致其活動減少。

對于新發(fā)現(xiàn)的無癥狀性房顫患者，嘗試轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律通常是合理的，以評估其房顫的癥狀效應(yīng)，然后告知下一步治療。

早期節(jié)律控制策略與心血管原因、卒中或因心力衰竭或急性冠狀動脈綜合征住院的復(fù)合死亡率顯著降低(每100人年減少1.1個事件，減少22%)相關(guān)。

早期節(jié)律控制組有4.9%的患者發(fā)生與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，其中最常見的嚴(yán)重不良事件為藥物誘發(fā)的心動過緩(1.0%)。

繼續(xù)使用β受體阻滯劑治療可能會減少一些患者的房顫的發(fā)作，但效果不如抗心律失常藥物；據(jù)報道，在使用受體阻滯劑的患者中，房顫復(fù)發(fā)率為43-67%。

如果能改善癥狀，減少房顫發(fā)作的頻率和持續(xù)時間通常是合理的目標(biāo)。

不良反應(yīng)和禁忌癥(表1)是藥物選擇的重要考慮因素。

有幾種藥物與結(jié)構(gòu)性心臟病(如氯卡尼、普羅帕酮和索他洛爾)或心力衰竭(決奈達(dá)隆)患者死亡風(fēng)險增加有關(guān)。

表1.維持竇性心律的療法。

表中列舉了β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米和地爾硫卓)其他抗心律失常藥物的名稱、療效、不良反應(yīng)、禁忌癥以及治療期間的注意事項。

使用β受體阻滯劑的患者中，房顫復(fù)發(fā)率為43-67%。

如果能改善癥狀，減少房顫發(fā)作的頻率和持續(xù)時間通常是合理的目標(biāo)。

有幾種藥物與結(jié)構(gòu)性心臟病(如氯卡尼、普羅帕酮和索他洛爾)或心力衰竭(決奈達(dá)隆)患者死亡風(fēng)險增加有關(guān)。

在陣發(fā)性心房顫動患者中，使用射頻或冷凍療法進(jìn)行的導(dǎo)管消融比抗心律失常藥物治療更有效地維持陣發(fā)性心房顫動患者的竇性心律。

最近的兩項隨機(jī)試驗比較了冷凍消融術(shù)與抗心律失常藥物在治療原發(fā)性陣發(fā)性心房顫動患者中的作用。

一份專家共識聲明指出，與手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生率不到1/1000。罕見的晚期并發(fā)癥包括肺靜脈狹窄和左心房食管瘺(0.02%-0.11%)。

后者在消融后1至4周表現(xiàn)為類似心內(nèi)膜炎的臨床綜合征，如果不及時識別和緊急手術(shù)是致命的。

在房顫消融后的前3個月，高達(dá)50%的患者會發(fā)生房性心動過速或心房撲動，通常會自發(fā)痊愈，盡管抗心律失常藥物治療或轉(zhuǎn)復(fù)可能是必要的。

在較長的隨訪期間，15%至50%的患者由于消融病變的持久性或房顫的發(fā)展而復(fù)發(fā)。

房顫負(fù)擔(dān)和癥狀減輕的患者不一定要再次手術(shù)。

竇性心律的維持通過治療可改變的危險因素得到改善。

一項涉及150名房顫患者的隨機(jī)試驗顯示，在其他療法(包括高血壓、睡眠呼吸暫停、飲酒、高脂血癥和糖尿病的治療和咨詢)基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化減肥計劃，與標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施相比，可導(dǎo)致體重減輕，房顫減少，房顫癥狀減輕。

指南

美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和心臟節(jié)律學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會和加拿大心血管學(xué)會共同編寫了心房顫動管理指南。

我們的建議與這些指南大體上是一致的。

不確定的領(lǐng)域

關(guān)于維持竇性心律的策略對總體死亡風(fēng)險的影響的數(shù)據(jù)缺乏。

最近的隨機(jī)試驗表明，房顫診斷后早期保持竇性心律的患者以及接受消融治療的左心室功能低下的患者的死亡風(fēng)險可能會降低。

在一些被認(rèn)為是竇性心律的心房顫動患者中，心房顫動的發(fā)作可能未被發(fā)現(xiàn)，卒中的風(fēng)險似乎增加了。

在維持竇性心律的情況下，確定患者是否可以停止抗凝治療的安全策略需要進(jìn)一步確定。

需要數(shù)據(jù)來告知封堵或切除左心耳的結(jié)果，尤其是在抗凝風(fēng)險很高的患者中。

討論

結(jié)論和建議

對于像片段中描述的新發(fā)現(xiàn)房顫的患者，我們將獲取血清電解質(zhì)、肌酐和促甲狀腺素水平；識別和治療可逆的危險因素；使用直接口服抗凝劑開始抗凝，并使用β受體阻滯劑進(jìn)行治療(調(diào)整劑量以實現(xiàn)心率控制)。

進(jìn)一步的評估將包括超聲心動圖和通過負(fù)荷測試或血管造影評估可能的冠狀動脈疾病。

我們將在4周的抗凝療程后進(jìn)行直流電復(fù)律。如果房顫復(fù)發(fā)，進(jìn)一步治療的決定將根據(jù)癥狀、風(fēng)險和益處來指導(dǎo)，并將包括考慮導(dǎo)管消融以維持竇性心律。

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