2019年美國哈佛醫(yī)學(xué)院急診室專家Gurley在《 Academic Emergency Medicine 》雜志上發(fā)表《避免后循環(huán)缺血性卒中誤診》一文。詳細(xì)介紹了后循環(huán)缺血性卒中的癥狀、體征、神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)了應(yīng)該怎樣進(jìn)行問診,提出了避免誤診的策略。對(duì)于急診科、神經(jīng)科和眩暈醫(yī)學(xué)的臨床工作者非常有參考價(jià)值。本文就其主要觀點(diǎn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行述評(píng)。
后循環(huán)缺血性卒中的誤診情況
后循環(huán)缺血性卒中占所有缺血性卒中的20%。其常見的癥狀和體征包括頭暈(含眩暈)、笨拙或平衡失調(diào)、視覺異常(復(fù)視、視野缺損、視覺模糊)、雙側(cè)瞳孔不等大、意識(shí)模糊、精神狀態(tài)改變、嘔吐、頭痛和頸痛、言語及吞咽障礙、聽力下降。后循環(huán)缺血性卒中常被漏診或延遲診斷,28%-59%的患者被漏診。一項(xiàng)包含465例卒中患者的研究顯示,后循環(huán)缺血性卒中漏診率為38%,而前循環(huán)缺血性卒中僅為16%。
導(dǎo)致后循環(huán)缺血性卒中誤診的因素
解剖變異:經(jīng)典解剖顯示,一對(duì)椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈,上行穿過頸椎橫突孔,在顱內(nèi)匯合成基底動(dòng)脈,基底動(dòng)脈分支供應(yīng)后循環(huán)血液,并經(jīng)基底動(dòng)脈環(huán)與前循環(huán)聯(lián)通。椎動(dòng)脈的經(jīng)典解剖僅在50%的個(gè)體上出現(xiàn),兩側(cè)主動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈后,僅有1/4在橋腦腹側(cè)居中上行。絕大多數(shù)變異并無臨床意義,有臨床意義的變異包括:①Percheron動(dòng)脈,指一根動(dòng)脈支配雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè),該動(dòng)脈缺血可產(chǎn)生雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)梗死,患者可出現(xiàn)明顯的精神狀態(tài)改變、記憶癥狀、精神癥狀、言語和眼動(dòng)癥狀。②胎兒型大腦后動(dòng)脈(fPCA),起源于前循環(huán),所以同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈疾病在引發(fā)前循環(huán)癥狀時(shí),可能引起后循環(huán)缺血性卒中。③椎動(dòng)脈發(fā)育不良,在轉(zhuǎn)頭時(shí)優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈受壓,即為旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈壓迫綜合征,引發(fā)后循環(huán)缺血,易導(dǎo)致同側(cè)小腦發(fā)生梗死。④椎基底動(dòng)脈過度彎曲,動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)龃职檠苓^長(zhǎng)和扭曲,會(huì)壓迫顱神經(jīng)。
不恰當(dāng)?shù)念^暈問診方法:傳統(tǒng)的以頭暈癥狀性質(zhì)問診的方法,即從詢問患者“你的頭暈是什么樣的?”存在缺陷。推薦以時(shí)間和觸發(fā)因素為線索的問診方法,該方法在減少漏診上有更多的證據(jù)支持。
臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng):后循環(huán)缺血性卒中的患者可出現(xiàn)頭暈(包括眩暈)、認(rèn)知改變(包括精神性和記憶相關(guān)癥狀)、惡心和嘔吐、頭痛、視覺模糊、視野缺損、構(gòu)音障礙、聽力喪失、笨拙和共濟(jì)失調(diào)。這些臨床表現(xiàn)通常是非特異性的,且常與前循環(huán)卒中的臨床表現(xiàn)重疊。在一項(xiàng)包含611例卒中患者的研究中,61例(10%)被誤診。誤診患者臨床表現(xiàn)包括視覺或步態(tài)障礙、頭暈(包含眩暈)、感覺癥狀和惡心。輕度的非特異性的一過性癥狀均可導(dǎo)致誤診。在一項(xiàng)包含240例小腦卒中的病例研究中,25例(10%)的誤診病例僅表現(xiàn)為孤立性頭暈。
椎動(dòng)脈夾層(VAD):頸部微小創(chuàng)傷就可能引起VAD。VAD雖然少見,但它是后循環(huán)梗死的一個(gè)重要原因。在年輕的后循環(huán)缺血性卒中患者中,25%由VAD導(dǎo)致,且常常因?yàn)榕R床表現(xiàn)為頭暈而誤診。此外,9%的VAD患者可有頭痛癥狀,這種頭痛表現(xiàn)形式多樣,但與患者既往的頭痛不同,有時(shí)VAD患者會(huì)出現(xiàn)霹靂樣頭痛。
“短暫性腦缺血性發(fā)作(TIA)不能出現(xiàn)孤立性頭暈”的錯(cuò)誤概念:這一觀點(diǎn)是1975年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出的,由于當(dāng)時(shí)沒有CT和MRI等檢查手段,后循環(huán)的孤立性頭暈未被認(rèn)識(shí);隨著MRI-DWI的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)后循環(huán)梗死可出現(xiàn)孤立性頭暈,由此推論,后循環(huán)TIA也會(huì)出現(xiàn)孤立性頭暈。在一項(xiàng)包含1141例卒中患者的研究中,59例患者在后循環(huán)梗死之前有短暫的神經(jīng)功能缺損事件出現(xiàn),其中僅有5例(8%)符合NIH的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn),其他54例分別為孤立性眩暈(23例)、雙眼視野缺損(9例)、眩暈伴非局灶性癥狀(10例)、孤立的言語含糊或偏身刺痛感或復(fù)視(8例)和非局灶性神經(jīng)缺損(4例)。在后循環(huán)梗死病例中,8%的患者在梗死發(fā)生前48h內(nèi)有短暫發(fā)作性孤立性眩暈,幾乎都是由于缺血引起。
美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)不能真實(shí)反映后循環(huán)缺血情況:NIHSS評(píng)分系統(tǒng)有利于判斷前循環(huán)梗死,后循環(huán)梗死發(fā)生后,即便患者已出現(xiàn)失能,但NIHSS評(píng)分卻可以是0分。單純使用NIHSS評(píng)估患者病情,可能導(dǎo)致后循環(huán)缺血性卒中病例的漏診。
神經(jīng)影像的敏感性和特異性問題:對(duì)于急性卒中,頭顱影像學(xué)檢查是必要的,但在疾病早期,影像學(xué)的診斷價(jià)值有限。頭顱CT通常是首選,然而其對(duì)后循環(huán)梗死診斷的敏感性僅為7%-42%。DWI-MRI在后循環(huán)缺血性卒中早期的敏感性及特異性也不高,假陰性率可達(dá)12%-18%。
避免后循環(huán)缺血性卒中誤診的建議
認(rèn)識(shí)可能存在的血管解剖變異:雙側(cè)丘腦背側(cè)可由一個(gè)動(dòng)脈(Percheron動(dòng)脈)支配,雙側(cè)丘腦背側(cè)可同時(shí)出現(xiàn)梗死,臨床出現(xiàn)明顯的精神狀態(tài)改變,記憶、精神、言語和眼動(dòng)癥狀。大腦后動(dòng)脈可起源于前循環(huán)(fPCA),前循環(huán)梗死的同時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)大腦后動(dòng)脈支配區(qū)梗死。一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞綜合征。認(rèn)識(shí)到這些解剖變異的存在,才能避免因忽略血管變異而導(dǎo)致的漏診。
采用新的頭暈問診策略:患者單純使用頭暈來描述癥狀,其診斷價(jià)值不大,它實(shí)際上涵蓋了眩暈、不穩(wěn)感、頭昏和失衡狀態(tài)等。應(yīng)用“時(shí)間和觸發(fā)因素”線索對(duì)頭暈患者進(jìn)行問診。要問患者頭暈是怎樣開始的?怎樣進(jìn)展或演變的?是否還伴有其他癥狀出現(xiàn)?既往有何疾病?用過什么藥?根據(jù)問診,將急性頭暈,劃分為3種綜合征:①急性前庭綜合征(AVS),指急性發(fā)作的持續(xù)性頭暈;②觸發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征(t-EVS),指由某個(gè)因素觸發(fā)的短暫發(fā)作性頭暈;③自發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征(s-EVS),指無明確觸發(fā)因素的自發(fā)的發(fā)作性頭暈,最常見的是前庭性偏頭痛,后果最嚴(yán)重的是后循環(huán)TIA。AVS和tEVS經(jīng)體格檢查和眩暈床旁檢查往往能找到診斷依據(jù)。根據(jù)其臨床特點(diǎn),s-EVS的患者到達(dá)醫(yī)院時(shí),應(yīng)無臨床癥狀;如果患者仍在發(fā)作,則歸為AVS。所以s-EVS診斷完全依據(jù)病史,發(fā)作間歇期查體對(duì)診斷沒有幫助。
針對(duì)后循環(huán)缺血癥狀特異性不強(qiáng)的措施:首先要熟知后循環(huán)缺血的癥狀,其次對(duì)視覺中樞、顱神經(jīng)和小腦功能重點(diǎn)查體,包括步態(tài)檢查。需要熟知的癥狀如下:
(1)頭痛和頸痛:后循環(huán)缺血性卒中可表現(xiàn)為頭痛和頸痛,尤其是小腦缺血性卒中。VAD可以表現(xiàn)為孤立性頭痛。
(2)頭暈、眩暈和頭昏:后循環(huán)缺血性卒中引起的頭暈通常表現(xiàn)為AVS。雖然還有其他疾病能引起AVS,但最常見的三大原因是前庭神經(jīng)元炎、后循環(huán)缺血性卒中和多發(fā)性硬化。新發(fā)的多發(fā)性硬化僅占2%以下,所以AVS的病因需要在前庭神經(jīng)元炎和后循環(huán)缺血性卒中之間鑒別。良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)患者偶爾也有連續(xù)性頭暈(通常是間歇性短暫加重),表面像AVS,實(shí)際上是t-EVS。針對(duì)此情況,進(jìn)行DixHallpike或其他觸發(fā)手法檢查即可明確診斷出常見的周圍性前庭疾病,也是排除中樞性頭暈的一個(gè)手段。“頭暈因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)而加重就是周圍性的”是一個(gè)錯(cuò)誤概念。應(yīng)當(dāng)區(qū)分出兩種情況,一種是基線時(shí)無頭暈,傾斜運(yùn)動(dòng)誘發(fā)出頭暈,提示是周圍性的頭暈;另一種情況是基線時(shí)即有頭暈,運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致加重,可以是中樞性的頭暈。
(3)感覺癥狀:丘腦梗死可出現(xiàn)感覺癥狀,如疼痛或偏身投擲。單純丘腦梗死占后循環(huán)梗死的11%,包含丘腦的后循環(huán)梗死占27%。盡管丘腦卒中能出現(xiàn)孤立性感覺癥狀,但是運(yùn)動(dòng)癥狀、失語、精神癥狀、意識(shí)水平下降也常伴隨出現(xiàn)。大腦后動(dòng)脈區(qū)域卒中出現(xiàn)的感覺異常通常是由小血管疾病導(dǎo)致的丘腦梗死引起,但也可由大腦后動(dòng)脈支配區(qū)皮層梗死引起。
(4)精神、意識(shí)狀態(tài)改變:急性后循環(huán)缺血性卒中導(dǎo)致的精神、意識(shí)狀態(tài)改變可從輕微或短暫的意識(shí)障礙到昏迷狀態(tài)。Percheron動(dòng)脈卒中雖然罕見,但梗死發(fā)生后,能出現(xiàn)警覺性下降、意識(shí)渾濁和精神癥狀(如虛構(gòu)、說話不停、淡漠或攻擊及幻覺)。一個(gè)重要的體征線索是垂直凝視受限。基底動(dòng)脈卒中的患者臨床表現(xiàn)很重,在前驅(qū)期即可表現(xiàn)為頭痛和頭暈、瞳孔不等大、凝視麻痹等。還有一些基底動(dòng)脈卒中患者會(huì)出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng),特別像癲癇抽搐,導(dǎo)致誤診為癲癇持續(xù)狀態(tài)。突發(fā)的精神、意識(shí)狀態(tài)改變及上述其他表現(xiàn),應(yīng)立即行CT血管造影(CTA)檢查明確病變。
(5)惡心和嘔吐:一項(xiàng)后循環(huán)卒中研究的407例患者中,27%有惡心或嘔吐。嘔吐可以是導(dǎo)致誤診的一個(gè)獨(dú)立因素,以致患者忽略頭痛、頭暈癥狀,實(shí)際上嘔吐很少單獨(dú)出現(xiàn)。18例腦干下部卒中(累及舌下神經(jīng)前核)病例研究顯示,患者主要表現(xiàn)為頭暈和嚴(yán)重的嘔吐,但幾乎所有患者都伴隨其他表現(xiàn),如軀體共濟(jì)失調(diào)、眼震或面癱等。
(6)視覺癥狀:視野、瞳孔、眼動(dòng)檢查能幫助減少誤診。相關(guān)的癥狀及體征包括霍納綜合征、眼震、復(fù)視、視野缺損或視物模糊?;艏{綜合征的眼瞼下垂癥狀輕微,與眼球內(nèi)陷時(shí)的表現(xiàn)相似。小瞳孔容易被忽視,在暗環(huán)境中可被發(fā)現(xiàn)(兩眼瞳孔差別加大)。而延髓背外側(cè)綜合征時(shí)出現(xiàn)的霍納綜合征往往還有其他伴隨表現(xiàn),如共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、感覺改變。盡管眼震是一個(gè)體征,但有時(shí)候患者會(huì)主訴視覺世界在移動(dòng)(視振蕩)。眼震的細(xì)節(jié)對(duì)于診斷很有價(jià)值,如果持續(xù)性眼震表現(xiàn)為方向可變、垂直或旋轉(zhuǎn),應(yīng)考慮為中樞性病變。突然出現(xiàn)的核間性眼肌麻痹,由內(nèi)側(cè)縱束受損引起,特點(diǎn)是受累側(cè)眼內(nèi)收受限,并有眼震。復(fù)視是后循環(huán)卒中的另一個(gè)常見癥狀。單側(cè)大腦后動(dòng)脈梗死能引起對(duì)側(cè)同向偏盲或1/4象限盲?;颊叱霈F(xiàn)視野缺損,經(jīng)常主訴視物不清、走路時(shí)身體一側(cè)撞門框。在一項(xiàng)卒中注冊(cè)研究中,3400例患者中有117例有單純大腦后動(dòng)脈皮層梗死;其中同向偏盲78例(67%),1/4象限盲26例(26%),雙側(cè)視野異常8例(7%)。
(7)言語障礙:在62例卒中引起的構(gòu)音障礙病例中,61%由后循環(huán)缺血性卒中引起,梗死部位絕大部分位于腦干和小腦。29%的小腦梗死患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙,丘腦梗死出現(xiàn)構(gòu)音障礙高達(dá)50%??焖贆z測(cè)是否有構(gòu)音障礙的方法是讓患者說“啪”“它”“卡”,觀察患者是否能區(qū)分這3個(gè)音。各種類型的失語也可發(fā)生。簡(jiǎn)單的床旁測(cè)試方法是讓患者讀詞組或句子。
(8)顱神經(jīng)癥狀:小面積的腦干梗死,由于損害了梗死灶內(nèi)的顱神經(jīng)核或穿行的顱神經(jīng)纖維,能出現(xiàn)永久的顱神經(jīng)損害癥狀。患者可表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)異常、面部感覺異?;蛎婕÷楸?、頭暈、聽力喪失、發(fā)音及吞咽困難。在延髓外側(cè)梗死中,常見的感覺缺陷是痛溫覺喪失,保留觸覺。如果懷疑后循環(huán)梗死,進(jìn)行詳細(xì)的顱神經(jīng)檢查是非常必要的。
VAD是年輕人后循環(huán)缺血的常見原因:對(duì)于年輕人在頸部輕微外傷后,如肩抗嬰兒后或打高爾夫球后,突然出現(xiàn)的頭暈要考慮VAD的可能,如果再伴有劇烈頭痛,更要考慮是VAD導(dǎo)致的后循環(huán)缺血性卒中。
注意患者癥狀發(fā)生的突然性及一過性:如果患者突然出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,一定要想到后循環(huán)缺血。短暫的孤立性頭暈可由后循環(huán)缺血引起。即便患者沒有偏身癥狀和體征,也不能排除后循環(huán)缺血性卒中。
后循環(huán)缺血不能單純使用NIHSS評(píng)估患者病情:必要時(shí)需結(jié)合其他檢查,如MRA或CTA等檢查,進(jìn)一步明確后循環(huán)缺血情況。
對(duì)于神經(jīng)影像漏診采取的措施:一項(xiàng)研究顯示,包含頭脈沖試驗(yàn)、凝視性眼震和眼偏斜試驗(yàn)(HINTS)3種成分的特殊眼動(dòng)檢查對(duì)于前庭神經(jīng)元炎和卒中進(jìn)行鑒別的敏感性為100%,而48h內(nèi)行頭顱MRI的敏感性僅為88%。這種眼動(dòng)檢查一般由耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行。有研究顯示,神經(jīng)科醫(yī)生和經(jīng)過特殊訓(xùn)練的全科醫(yī)生使用Frenzel眼鏡也能進(jìn)行HINTS檢查。此外,推薦常規(guī)進(jìn)行視野、顱神經(jīng)、小腦功能檢查,評(píng)價(jià)患者的軀干共濟(jì)失調(diào)和步態(tài)情況。
如果患者在急診完成影像檢查后,診斷仍不確定,則應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科專家進(jìn)行評(píng)估。如果考慮VAD或基底動(dòng)脈梗死,應(yīng)進(jìn)一步行顱內(nèi)血管造影檢查。盡管數(shù)字減影血管成像(DSA)是確診血管病變的金標(biāo)準(zhǔn),但無創(chuàng)的MRA和CTA特殊情況下也可作為替代檢查。CTA準(zhǔn)確度優(yōu)于MRA,可在急診完成。如果高度懷疑后循環(huán)梗死,而MRI檢查陰性,應(yīng)考慮行DSA檢查,并于48h后復(fù)查MRI。
綜上所述,后循環(huán)缺血性卒中雖然只占缺血性卒中的1/5,臨床上其漏診率卻是前循環(huán)卒中漏診率的2.5倍。作為神經(jīng)科醫(yī)師及眩暈??漆t(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)造成后循環(huán)缺血性卒中的可能原因,提高對(duì)非特異臨床癥狀的識(shí)別,并采取恰當(dāng)?shù)臋z查手段及方法明確診斷,從而減少后循環(huán)缺血性卒中的誤診、漏診的發(fā)生。
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