導(dǎo)語
2019 年，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）將穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）更名為慢性冠脈綜合征（CCS）。這主要考慮到動脈粥樣硬化斑塊聚集是一個動態(tài)過程，可隨時間變化，包括生長、穩(wěn)定或消退。而且斑塊成分或血栓形成的變化，取決于生活方式、危險因素調(diào)節(jié)和藥物治療。因此，更名為 CCS 可以更準確地反映疾病的病理生理學(xué)變化。
CCS 患者的動脈粥樣硬化斑塊積聚和冠狀循環(huán)功能改變相對穩(wěn)定，但是過程中可能隨時轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙怨诿}綜合征（ACS），使患者處于危險之中。因此，患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量主要取決于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的二級預(yù)防。除了控制血壓、血脂等危險因素外，患者的抗血小板治療也至關(guān)重要。
CCS 患者需要全程管理
臨床中，一旦患者診斷為 CCS，便需要終生治療、監(jiān)測，定期評估個體風(fēng)險，同時對患者進行生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)。其中，初次診斷或血運重建 ＞ 1 年的 CCS 患者，建議每年評估一次總體臨床癥狀和用藥依從性，同時觀察風(fēng)險特征；ACS 癥狀穩(wěn)定 ＜ 1 年或近期血運重建和 / 或 ACS 穩(wěn)定后（＜ 1 年）的 CCS 患者，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較大，更應(yīng)警惕[1]。
阿司匹林是 ASCVD 二級預(yù)防的基石
CCS 患者抗血小板治療非常重要，其中阿司匹林是 ASCVD 二級預(yù)防的基石。ISIS-2 研究確立了阿司匹林在 ASCVD 治療中的基石地位。ISIS-2 研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，阿司匹林（160 mg/d）能使急性心梗患者腦卒中、心梗復(fù)發(fā)風(fēng)險降低 50%，血管死亡風(fēng)險下降 23%（9.4% vs.11.8%，P < 0.00001）（圖 1）[2]。
圖 1. 阿司匹林降低患者血管死亡風(fēng)險
自 SISI-2 研究以來，越來越多的臨床證據(jù)顯示，ASCVD 患者使用阿司匹林進行二級預(yù)防，能夠得到顯著獲益，而且安全性良好。
2009 年，國際抗栓試驗協(xié)作組（ATTC）薈萃分析，納入了 16 項阿司匹林二級預(yù)防隨機試驗。結(jié)果顯示，相較于對照組，阿司匹林可降低冠狀動脈事件風(fēng)險（4.3%/年 vs. 5.3%/年，P < 0.00001）、降低缺血性卒中風(fēng)險（0.61%/年 vs. 0.77%/年，P = 0.04）、嚴重血管事件風(fēng)險（6.69%/年 vs. 8.19%/年，P < 0.00001）、降低全因死亡率 10%（RR = 0.90，95%CI 0.82～0.99，P = 0.02）（圖 2）[3]。再次證實了，患者使用阿司匹林進行 ASCVD 二級預(yù)防可獲得顯著的心血管獲益。
圖 2. 使用阿司匹林進行一級和二級預(yù)防的試驗結(jié)果
此外，需要注意的是，CCS 患者規(guī)范化的治療管理也同樣重要。相較于長期規(guī)范服藥的患者，用藥期間隨意停用阿司匹林的患者，其心腦血管風(fēng)險增加 46%[4]。
國內(nèi)外指南一致推薦，使用阿司匹林對 CCS 患者進行抗血小板治療
面對 CCS 患者的抗血小板治療，阿司匹林獲得國內(nèi)外指南的一致推薦?！?019 ESC 慢性冠脈綜合征指南》強調(diào)，對于 CCS 患者，阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)，推薦使用阿司匹林 75～100 mg進行治療（推薦類別：Ⅰ，A），其他抗血小板藥物僅作為阿司匹林不可耐受時的替代選擇（圖 3）[1]。
圖 3. 2019 ESC 慢性冠脈綜合征指南對阿司匹林的推薦使用
2018 年中國發(fā)布的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》指出，所有穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)每天服用小劑量阿司匹林進行二級預(yù)防（推薦類別：Ⅰ，A）。若不能耐受阿司匹林，可使用氯吡格雷進行替代治療（圖 4）[5]。
圖 4. 2018 中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南對阿司匹林的推薦使用
此外，《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》指出，穩(wěn)定性冠心病植入藥物洗脫支架的患者，阿司匹林 + 氯吡格雷 DAPT 治療 6 個月后，應(yīng)終生選擇阿司匹林單藥進行治療（推薦類別：Ⅰ，A）（圖 5）[6]。
圖 5. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2016 對阿司匹林的推薦使用
小結(jié)
CCS 患者有隨時轉(zhuǎn)變?yōu)?ACS 的風(fēng)險，為了降低患者心血管事件風(fēng)險，增加臨床獲益，國內(nèi)外指南一致推薦，建議使用阿司匹林進行抗血小板治療。
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參考文獻
[1]. Juhani Knuuti, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019 Aug 31;00:1-71.
[2]. ISIS-2 (SECOND INTERNATIONAL STUDY OF INFARCT SURVIVAL) COLLABORATIVE GROUP1.Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-360.
[3]. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60.
[4]. Johan Sundstr?m, et al. Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events: A Swedish Nationwide, Population-Based Cohort Study. Circulation. 2017; 136(13): 1183-1192.
[5]. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等. 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南.中華心血管病雜志, 2018;46(9):680-694.
[6]. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南.中華心血管病雜志.2016;44(5):382-400.
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