發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)
需要做PET/CT嗎？
撰文 韓萍萍 富麗萍
編輯 保健君
近年來，國內(nèi)外流行病學(xué)研究都顯示肺結(jié)節(jié)的檢出率在逐年增高。據(jù)解放軍總醫(yī)院陳良安教授課題組的報道，肺結(jié)節(jié)在健康體檢人群中的檢出率為16.9%，與國際報道的檢出率(18%～19%)大致相仿。
對于患者和家屬來說，最關(guān)注的必然是結(jié)節(jié)的良惡性問題。PET/CT檢查是一項針對腫瘤的無創(chuàng)性檢查技術(shù)，因其對腫瘤診斷的準(zhǔn)確性以及對腫瘤診治中的指導(dǎo)作用而受到廣泛關(guān)注。
過去由于檢查費(fèi)用昂貴限制了PET/CT在臨床的應(yīng)用，而近年來隨著我國人民經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，以前傳說中“高大上”的、相對昂貴的PET/CT檢查也已經(jīng)走進(jìn)了普通百姓的醫(yī)療流程。
專業(yè)解答：
在檢出肺結(jié)節(jié)后，患者常常寄希望于PET/CT能為其分辨出結(jié)節(jié)的良惡性，也會有這樣的疑問：為什么同樣發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有些人需要做PET/CT，而有些人卻不用做？今天我們就給大家說說什么樣的肺結(jié)節(jié)需要做PET/CT。
什么是PET/CT？
PET/CT不是CT的一種，而是將兩種影像學(xué)檢查(PET與CT)融合的一項檢查技術(shù)。PET利用放射性示蹤劑進(jìn)行顯像，目前最常用的示蹤劑是放射性核素 18F標(biāo)記的FDG( 有點復(fù)雜，您只要記住它是葡萄糖的類似物并且可以發(fā)出γ射線即可)。
注入人體后的18F-FDG發(fā)出γ射線被PET探測器吸收，可以反映肺部病灶攝取葡萄糖的能力，而CT則可以對病灶進(jìn)行定位并反映其解剖結(jié)構(gòu)。PET/CT通過融合這兩種技術(shù)，可以同時獲得病灶的形態(tài)與代謝情況，有助于對病灶本身的定性分析。
為什么腫瘤細(xì)胞會高度攝取 18F-FDG？
腫瘤的特點是腫瘤細(xì)胞的異常分裂和增生，這些生物學(xué)行為需要大量能量支持，必然表現(xiàn)為對葡萄糖的高度需求。靜脈注射18F-FDG進(jìn)入人體后，會通過與葡萄糖一樣的途徑進(jìn)入腫瘤組織中，但它不能像葡萄糖一樣繼續(xù)分解，而是會滯留于腫瘤組織中，同時發(fā)射出γ射線。 病灶攝取的 18F-FDG越多，其發(fā)射的γ射線也越多，γ射線被PET/CT顯像儀接收，表現(xiàn)為放射性增高-濃聚。
PET/CT就是通過測定病灶的放射性濃聚程度來確定病變的良惡性的。
惡性肺結(jié)節(jié)在PET/CT顯像中一定會表現(xiàn)為 18F-FDG的高度攝取嗎？
腫瘤病灶在PET/CT顯像中對 18F-FDG的攝取程度，不僅與它的代謝活性有關(guān)，還與病灶的體積以及含有的腫瘤細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，因此惡性肺結(jié)節(jié)在PET/CT顯像中未必就表現(xiàn)為放射性增高與濃聚。
其次，腫瘤病灶攝取 18F-FDG的程度還與病灶含有的腫瘤細(xì)胞數(shù)量有關(guān)。體積較小的惡性結(jié)節(jié)(尤其是磨玻璃密度結(jié)節(jié))中含有的有活力腫瘤細(xì)胞的數(shù)量少，其攝取 18F-FDG的量有限，導(dǎo)致其在PET/CT沒有表現(xiàn)出明顯的放射性濃聚，或者無放射性攝取。
同樣大小的結(jié)節(jié)，實性結(jié)節(jié)的放射性攝取通常高于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，但這并不意味著攝取低的結(jié)節(jié)就是良性結(jié)節(jié)，實際上，磨玻璃密度結(jié)節(jié)的惡性比例還是很高的。
攝取增高的肺結(jié)節(jié)一定是惡性結(jié)節(jié)嗎？
一般認(rèn)為只有惡性結(jié)節(jié)才會高度攝取 18F-FDG，但是 某些良性病變也會攝取18F-FDG。 活動期炎癥細(xì)胞、肉芽腫形成等均可以攝取 18F-FDG，有時候攝取程度還相當(dāng)高，因此活動期結(jié)核、真菌感染、結(jié)節(jié)病等都可以出現(xiàn) 18F-FDG放射性增高甚至高度濃聚。 通過CT觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征，可以將這些良性病變與惡性結(jié)節(jié)鑒別區(qū)分開來。
什么樣的肺結(jié)節(jié)應(yīng)該去做PET/CT檢查呢？
研究表明， PET/CT 診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%～94%。文獻(xiàn)報道，PET/CT對于直徑大于1cm的肺結(jié)節(jié)有較高的診斷價值，尤其是混合性磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確率在80%～90%；對肺小結(jié)節(jié)的診斷價值明顯降低。對于直徑＜8mm的肺微結(jié)節(jié)，多無 18F-FDG攝取，PET/CT掃描多為陰性，對其性質(zhì)的判定主要依賴于CT征象，因此PET/CT對直徑＜8mm的肺微結(jié)節(jié)的診斷價值并不顯著高于CT。
美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive
Cancer Network, NCCN)、Fleischner學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians, ACCP) 的指南均認(rèn)為， 對于直徑＞8mm的實性肺結(jié)節(jié)需要行PET/CT檢查或活檢。
2018年版《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識》中指出：
對于不能定性的直徑＞8mm的實性肺結(jié)節(jié)采用PET/ CT區(qū)分良性或惡性。PET/CT 對純磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性成分≤8 mm 肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢；對于實性成分＞8mm的肺結(jié)節(jié)，PET/CT有助于鑒別良性或惡性。
PET/CT 可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。
對單個不明原因結(jié)節(jié)直徑＞8 mm，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為低中度(5%～65%)者建議行功能成像，有條件者可考慮PET/CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征，當(dāng)PET/CT顯示結(jié)節(jié)高代謝時建議行手術(shù)治療。
對單個不明原因結(jié)節(jié)直徑＞8 mm，且惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度(＞65%)者，視情況決定是否使用功能成像，對于高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET/CT，因其可同時進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期。
專家解讀
發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)請不要慌張，也不要盲目追求最昂貴的檢查，要根據(jù)實際情況進(jìn)行精準(zhǔn)管理，只有適合的，才是最好的、最有幫助的。
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專家簡介
富麗萍
醫(yī)學(xué)博士，博士后，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。中日友好醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科副主任（主持工作）。兼任中國醫(yī)師協(xié)會核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會委員，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會核醫(yī)學(xué)裝備與技術(shù)委員會第四屆常務(wù)委員，北京醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員，北京醫(yī)師協(xié)會核醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師分會理事會常務(wù)理事等。擅長實體腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的PET-CT診斷。主要研究方向為多模態(tài)神經(jīng)影像對老年期癡呆神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的研究。
韓萍萍
醫(yī)學(xué)博士，中日友好醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師。畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)，主要臨床研究方向為慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓的肺灌注/通氣顯像。
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