是什么導致了孕婦手抖伴雙下肢無力？
孕婦， 28歲，因“停經(jīng)37+3周，雙手震顫4月余伴雙下肢無力1天”入院。患者 4 月余前無明顯誘因及前驅(qū)癥狀下開始出現(xiàn)雙手顫抖，無法完成精細動作，繼而出現(xiàn)雙下肢無力，行走困難1天，無頭痛頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無大小便障礙，為求進一步診治，擬「震顫待查」收入院。
孕期定期產(chǎn)檢，血糖血壓正常，四維超聲提示胎兒胃泡小，行羊水穿刺提示核型正常。既往無慢性病史、癲癇史、無外傷史、無遺傳病家族史。
生育史：1-0-1-1，2018年5月足月順產(chǎn)一女嬰，孕期也曾出現(xiàn)震顫癥狀，產(chǎn)后約2-3月恢復正常。
查體：生命體征平穩(wěn)，神清合作，言語清晰，頸軟無抵抗，克氏征陰性，雙瞳等圓等大，直徑 3 mm，光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，伸舌居中，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢肌力4級，雙側(cè)踝陣攣陽性，巴氏征陽性。
入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫九項、血管炎三項、TORCH、血氣分析、甲狀腺功能，雙下肢動靜脈超聲、肝膽胰脾腎輸尿管超聲，頭顱MRI+DWI均未見明顯異常。
在百思不得其解之際，我詳細回溯了病史，突然發(fā)現(xiàn)了一張葉酸代謝障礙遺傳檢測的報告，提示高風險，該孕婦也并未在意，僅在妊娠前3月內(nèi)每日補充0.4mg葉酸。于是，做了貧血三項的檢驗，結(jié)果不出所料！
真相終于大白：由于維生素B12及葉酸缺乏導致了孕婦發(fā)生巨幼細胞貧血。予補充治療量葉酸及維生素B12后，該孕婦癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
妊娠期是一個非常特殊的時期，對各種營養(yǎng)素的需要量增加；長期偏食，不當烹調(diào)方法、慢性消化道疾病均可致葉酸及維生素B12攝入不足或吸收不良；此外，孕婦腎血流量增加，排泄也相應增加。
葉酸缺乏無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但維生素B12缺乏常伴有神經(jīng)癥狀，末梢神經(jīng)炎常見，出現(xiàn)手足麻木、針刺等感覺異常，少數(shù)病例可出現(xiàn)椎體束征（該孕婦出現(xiàn)的典型體征）、共濟失調(diào)以及行走困難。
「葉酸代謝障礙遺傳檢測」不明覺厲的樣子，那么，問題來了。
什么是「葉酸代謝障礙遺傳檢測」？
葉酸屬于水溶性B族維生素，參與機體生長、繁殖、代謝等多種生理活動。
葉酸代謝最重要的兩個基因是亞甲基四氫葉酸還原酶基因（MTHFR）和甲硫氨酸合成酶還原酶基因（MTRR）?；蛲蛔兛捎绊懭~酸的吸收和代謝。
葉酸代謝基因檢測是對MTHFR基因、MTRR基因及其相關(guān)位點的檢測，可以直接發(fā)現(xiàn)被檢測者葉酸代謝方面的遺傳缺陷，從而根據(jù)風險高低（相關(guān)代謝酶的活性程度）建議更準確的補充劑量。
是否所有孕婦都需要做「葉酸代謝障礙遺傳檢測」？
2009年，我國開始實施《增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷項目管理方案》，將育齡婦女增補葉酸定為我國的一項基本國策。
服用葉酸可以使神經(jīng)管缺陷的發(fā)病率下降50-85%。
同時，增補葉酸還能夠降低子癇前期、貧血、胎兒宮內(nèi)生長受限、死胎的發(fā)病率。目前加拿大婦產(chǎn)科學會明確推薦補充葉酸應持續(xù)整個孕期，并至產(chǎn)后4-6個月，或持續(xù)整個哺乳期。
我國及WHO建議，對于無高危因素的孕婦，孕前及早孕期3月補充0.4mg/日的葉酸即可滿足需求。
「葉酸缺乏」大部分是因為缺少原料，攝入不足，少部分由于葉酸代謝及利用能力不足，即便補充了足夠量的葉酸，仍然提示體內(nèi)葉酸低于正常值。
研究發(fā)現(xiàn)，這種利用能力下降與葉酸代謝通路中的關(guān)鍵基因突變導致酶活性降低有關(guān)，使得已被機體吸收的葉酸不能正常發(fā)揮生理功能。孕期的葉酸代謝的基因檢測，并不是孕期必查的項目。若孕婦出現(xiàn)因葉酸缺乏導致的貧血及各種臨床癥狀，建議進行葉酸代謝障礙遺傳檢測。
有研究數(shù)據(jù)顯示，按照目前全國葉酸代謝障礙的人群基因圖譜來看，華南地區(qū)人群存在葉酸代謝障礙風險的比例約為10%左右、長江流域為15%左右，而北方地區(qū)高達30%左右。
因此，經(jīng)濟條件允許，本著降低出生缺陷，確保孕媽及胎兒健康的角度，也可以進行檢測。
葉酸代謝障礙人群的葉酸補充建議
回到病例本身，當該孕婦結(jié)束生產(chǎn)后，葉酸代謝障礙將繼續(xù)影響其健康。
葉酸代謝障礙人群，除外胎兒出生缺陷及相應孕期并發(fā)癥風險增高，還與自身心腦血管疾病、腦卒中、骨質(zhì)疏松及糖尿病等疾病也有密切關(guān)系。
若能夠關(guān)注重點人群，早期發(fā)現(xiàn)葉酸代謝障礙人群，實現(xiàn)精準篩查，進行早期干預，以期最大程度保障母嬰健康。
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