臨床表現(xiàn)
足踝部神經(jīng)病變表現(xiàn)多種多樣，往往由神經(jīng)直接受損、其周圍組織受損，或是外科手術(shù)并發(fā)癥導致。各種疾病、包埋術(shù)、牽拉及手術(shù)干預失敗均可引起神經(jīng)疾病。本章介紹外傷性、醫(yī)源性神經(jīng)損傷及失敗的神經(jīng)手術(shù)，包括修復失敗、Morton神經(jīng)瘤和踝管綜合征。
神經(jīng)的撕裂傷、各種程度的直接受壓、突然的擠壓、牽拉、電流、神經(jīng)毒素等均可引起神經(jīng)損傷。受損神經(jīng)在解剖上可能是完整的，但會有一過性的傳導阻滯（最輕度的神經(jīng)麻痹），其內(nèi)部結(jié)構(gòu)會有不同程度的損傷（神經(jīng)麻痹, 雪旺氏細胞的丟失, 或軸突斷裂）。受損神經(jīng)也可能有部分或完全的結(jié)構(gòu)分離（神經(jīng)斷裂），其遠端部分可恢復或永久損傷。許多神經(jīng)損傷是上述各種損傷的組合。下肢受傷以后，在其活動時瘢痕可能會限制神經(jīng)的正?；瑒樱挥捎谑艿教囟ú课坏目▔?，神經(jīng)會腫脹；或產(chǎn)生內(nèi)生性神經(jīng)瘤及神經(jīng)纖維化。
神經(jīng)受損后，會導致喪失感覺、喪失運動功能、自身變性、疼痛，及這些癥狀的組合。外科醫(yī)生必須警惕這些癥狀，采取治療方法，制定切實可行的治療計劃，準備和患者討論其適合的方法。但是，幾乎沒有外科手術(shù)能保證會完全恢復或收到完美的結(jié)果。因此，外科醫(yī)生必須結(jié)合文獻報告及個人對手術(shù)結(jié)果的統(tǒng)計，并告知患者。如果首選方案或第2方案行不通的話，應該有應急預案。即使不是首要治療方法，非手術(shù)治療、物理治療、藥物治療等也需要與手術(shù)治療相結(jié)合。最后，外科醫(yī)生必須熟練的掌握所選擇的手術(shù)方法。
查體
評價神經(jīng)損傷需要詳細的了解病史及仔細的查體。創(chuàng)傷的類型很重要，比如，擠壓傷即使不伴骨折脫位，通常也會導致神經(jīng)受損，或因水腫及瘢痕而引起神經(jīng)包埋?；颊叱愂鲞@樣的外傷病史：在急診室，被告知從放射線片上看沒有骨折，只是擦傷。但是，患者會一直感到疼痛，沒人知道原因。因此，病史主要是疼痛，這是不可缺的。什么時間疼（運動時還是休息時），什么性質(zhì)（尖銳？放射感？酸痛？灼痛？），疼痛部位在哪，怎樣緩解？ 這些信息會提示是神經(jīng)損傷的疼痛或基本排除神經(jīng)損傷。
查體表明有神經(jīng)異常，應能夠?qū)⒒颊咧髟V麻木與實際感覺缺失相區(qū)分。在神經(jīng)表面及沿神經(jīng)走行的一個區(qū)域或特定點的感覺異常，或Tinel征陽性是一個重要的線索。特殊而又簡單的檢查法如用紙夾去辨別一個區(qū)域是敏感還是麻木或行兩點辨別（手比足部更重要），用Semmes-Weinstein單纖維絲去評價壓力敏感度，有的檢查較復雜如電診斷試驗，需要神經(jīng)?？苹蚶懑煄煹膮f(xié)助。在足部，兩點辨別覺并不是特別有用，因為拇趾正常能分辨20mm以上的兩點，而單纖維試驗在測試某一神經(jīng)支配區(qū)域異常方面能提供很有價值的客觀證據(jù)。
當疼痛是主要癥狀時，除了像皮膚顏色這樣精細的自發(fā)性改變外，幾乎沒什么客觀的依據(jù)。同樣的，癥狀是會改變的，比如踝管綜合征，在運動或負重時會加重神經(jīng)癥狀，在靜態(tài)時可能沒有陽性表現(xiàn)。
鑒別診斷
·神經(jīng)損傷
·血管損傷
·機械損傷
·炎癥
·腫瘤
輔助檢查
對于一個明確的診斷，不需要過多的檢查。
治療
治療選擇和原理
對每一種神經(jīng)病變一般都有明確的治療方法。但是一般來說，治療神經(jīng)損傷有多種方法。神經(jīng)需要修復；移植；用或不用阻隔材料的神經(jīng)松解；切除神經(jīng)后，是否重新定向植入到最小接觸單元；切除神經(jīng)、血管或其他管腔；在局部和脊髓平面均植入電刺激器。最終，機械裝置代替藥物直接控制疼痛神經(jīng)。
本章主要重點是失敗的神經(jīng)手術(shù)及其補救措施，每種方法都將被發(fā)現(xiàn)其自身存在的位置而成為治療一種或另一種疾病的選擇。損傷神經(jīng)的治療一般要看神經(jīng)功能的重要性及其對特定治療方法的反應。一般來說，感覺神經(jīng)疼痛時可以廢棄或切除，因為臨近神經(jīng)的交叉支配，其感覺缺失較??；或因為臨近神經(jīng)支配區(qū)域逐漸增大的“周圍發(fā)芽”現(xiàn)象，感覺缺失逐漸減小。但是，保留運動神經(jīng)很重要，因此運動、感覺混合神經(jīng)一般要保留其功能。
但也有例外情況。比如在上肢，單獨切除橈神經(jīng)淺支效果不好，因為其主要問題是會產(chǎn)生痛性神經(jīng)瘤。因此，當神經(jīng)有裂傷時，如果神經(jīng)遠端能找到，大多數(shù)外科醫(yī)生盡力修復，包括移植。但在下肢類似的神經(jīng)，如腓淺神經(jīng)，就不會產(chǎn)生這樣的問題。
作者推薦的治療方法及原理
下面所有章節(jié)均體現(xiàn)我所推薦的治療方法。我相信這是很有針對性，所以避免討論為何選擇這些方法，系列治療除外。
損傷的神經(jīng)通常需要切除或再切除
腓腸神經(jīng) 當跟骨和第5跖骨基底骨折時會出現(xiàn)腓腸神經(jīng)創(chuàng)傷性的神經(jīng)瘤及嚴重的擠壓傷，當手術(shù)處理這些骨折時會出現(xiàn)醫(yī)源性損傷（圖1）。當跟腱手術(shù)（特別是腓腸神經(jīng)沿跟腱外側(cè)緣走行的小分支）、腓腸肌萎縮、腓骨肌腱手術(shù)、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建時，會有腓腸神經(jīng)的損傷。
腓腸神經(jīng)損傷通常的治療方法是切除此神經(jīng)。其感覺缺失比較輕微，隨著時間推移能夠恢復。當踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶手術(shù)、跟腱手術(shù)、或第5跖骨基底骨折術(shù)后疼痛時，神經(jīng)損傷通常會漏診；但是，詳細的病史應該能夠提示神經(jīng)有損傷。腓腸神經(jīng)主干位于跟腱外側(cè)緣與外踝后緣的正中間（其分支會沿跟腱外側(cè)緣走行），近端伴隨小隱靜脈走向小腿后側(cè)中線，終止于腓腸肌腱膜中線，后者稱為“Kaplan白線“。腓腸神經(jīng)損傷導致的疼痛可以單純的切斷神經(jīng)近端止痛，除非極少數(shù)患者有異常的副神經(jīng)支，另一個單純切除神經(jīng)失敗的原因是神經(jīng)切除部位靠近近端不足。
隱神經(jīng) 隱神經(jīng)在足踝部伴隨大隱靜脈走行，骨科醫(yī)生通常不重視這根非重要神經(jīng)的損傷。它一般會在冠脈搭橋手術(shù)切取靜脈時損傷；患者術(shù)后表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，內(nèi)踝前緣和脛骨嵴之間的無力。脛骨遠端骨折及其治療過程中、開放性骨折因皮膚擠壓傷需要植皮時、切取大隱靜脈用作靜脈瓣膜環(huán)包術(shù)時，隱神經(jīng)也有可能會損傷（圖2）。單純切除是有效的，如失敗時，通常是由于解剖性瘢痕卡壓、神經(jīng)未能找到。此時補救辦法是找到大隱靜脈或是其更近端的起始部位，切斷其伴行的隱神經(jīng)。
腓淺神經(jīng) 腓淺神經(jīng)通常在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶手術(shù)及踝關(guān)節(jié)鏡檢查時出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，因為手術(shù)會損傷到腓淺神經(jīng)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)支的分支近端和支配踝關(guān)節(jié)及韌帶聯(lián)合的前外側(cè)分支。在踝關(guān)節(jié)，腓淺神經(jīng)分為足內(nèi)側(cè)和中間皮神經(jīng)；腓腸神經(jīng)延續(xù)為足外側(cè)皮神經(jīng)，分為背側(cè)支和跖側(cè)支。內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)斜行跨過足背表層，通過第1跖跗關(guān)節(jié)，沿第1跖骨及跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)前行，終止于拇趾的內(nèi)側(cè)皮膚。因此，此神經(jīng)在拇囊手術(shù)時極易損傷。
如果足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)單純損傷，只需要在第1跖跗關(guān)節(jié)近端切斷。當中間皮神經(jīng)損傷時，單純切除一般是足夠的。但是，當這些手術(shù)導致的神經(jīng)瘤出現(xiàn)疼痛時且保守治療無效時，需要在更近端切除。在腿中、遠1/3交界部位，在脛骨嵴和腓骨前緣之間，腓淺神經(jīng)自肌筋膜下前外側(cè)穿出。在關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入口，特別是在足背擠壓傷后易致神經(jīng)損傷，在此神經(jīng)穿出點定位并切斷，使近端回縮到筋膜下，這樣通常完全可以緩解癥狀。
腓深神經(jīng) 腓深神經(jīng)伴隨足背動脈走行，可以很容易的在拇短伸肌腱下定位。它遠端伴行足背動脈，隨第1跖背動脈走行并支配第1趾蹼間隙。當進行關(guān)節(jié)囊重建手術(shù)時，此神經(jīng)會在第1趾蹼間隙損傷。神經(jīng)遠端切除通常是不夠的，在拇短伸肌腱下切除通常會更好。
損傷神經(jīng)通常需要神經(jīng)移位和/或重建通道
跖骨骨折和截骨手術(shù)、錘狀趾手術(shù)、籽骨骨折和切除時趾總神經(jīng)和趾神經(jīng)（拇趾神經(jīng)）可能會損傷。Morton 神經(jīng)瘤的治療，趾總神經(jīng)和趾神經(jīng)分支近端在跖間橫韌帶遠端部位的牽拉刺激也可以產(chǎn)生癥狀。
除了切除拇趾內(nèi)側(cè)神經(jīng)效果不好外，單純切除神經(jīng)效果是肯定的。Morton神經(jīng)瘤手術(shù)切口在第2或3趾蹼間隙的背側(cè)縱行切口，切口起自神經(jīng)結(jié)合處（commissure）的近端至跖骨頭水平。跖骨頭被拉鉤分開，切斷跖間橫韌帶，注意不要損傷內(nèi)在肌腱。將神經(jīng)與血管分離，牽拉后，神經(jīng)就會分離。對于復發(fā)的Morton神經(jīng)瘤，重復的背側(cè)入路是困難的，而且效果經(jīng)常不好。跖骨頭之間的跖側(cè)切口，向近端延伸，能輕易的顯露趾總神經(jīng)的近端，神經(jīng)瘤就在足底筋膜下。在（屈趾）肌腱水平深層次的探查，通常探查不到神經(jīng)，因為神經(jīng)位置更表淺。
拇趾神經(jīng)用類似的方式顯露，像對待復發(fā)的跖間神經(jīng)瘤（或失敗的Morton神經(jīng)瘤）一樣處理。低位內(nèi)側(cè)縱行切口會顯露位于拇展肌跖側(cè)的拇趾內(nèi)側(cè)神經(jīng)，第1趾蹼間隙的沿皮紋方向的跖側(cè)入路，會再次顯露位于腓側(cè)籽骨跖側(cè)的拇趾外側(cè)神經(jīng)。
神經(jīng)移位 切除神經(jīng)瘤后，趾總神經(jīng)會重新被置于相對不會受到直接壓力或臨近組織沒有活動的區(qū)域。此處附近沒有大塊、相對固定的肌肉去放置神經(jīng)，移植入骨頭并不可靠，硅神經(jīng)帽也不可靠。因此，我把神經(jīng)置入跖骨間隙，正好位于足背側(cè)和跖側(cè)之間的區(qū)域。我用止血鉗鈍性在跖骨之間做成一個跖側(cè)通向背側(cè)的通道，為神經(jīng)做成一個自然的平面，使之在跨過或進入肌腱或肌肉周圍時不會彎曲。用止血鉗末端將足背皮膚頂起，在足背對應部位做一個足夠長的切口以暴露背側(cè)結(jié)構(gòu)。張開第1把止血鉗，用另外一把相同的止血鉗，夾住第1把止血鉗，順著同樣的弧度，從背側(cè)推向跖側(cè)，從跖側(cè)切口穿出。4-0可吸收縫線系住神經(jīng)斷端，用止血鉗夾住小的圓針，將線穿入針眼。當從跖側(cè)找到神經(jīng)通路時，將止血鉗，針、線和神經(jīng)拉向背側(cè)。為了避免意外系住移動的肌腱或表淺的感覺神經(jīng)，可將縫線縫到表淺的肌筋膜上，不要將神經(jīng)拉到這個水平，不要給神經(jīng)任何張力，因此將神經(jīng)置于新的“安靜”的位置。足底外側(cè)神經(jīng)以同樣方式重置于第1趾蹼間隙，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)也可用同樣的方式定位。
靜脈通路 當神經(jīng)移位不成功或神經(jīng)切斷部位已經(jīng)到達分叉點，近端束間層次解剖不夠充分，分離未達到足夠長度，如果不想犧牲臨近的神經(jīng)，那么接下來就需要依靠靜脈通道。（因為組織層次間相互連接，廣泛的分離組織會導致過度敏感、神經(jīng)痛）。這個步驟在神經(jīng)瘤切除之后，和神經(jīng)移植通路一起應用，去引導神經(jīng)終止于原先隱藏神經(jīng)末梢的區(qū)域，預期神經(jīng)瘤再發(fā)是不存在或受到限制。雖然本技術(shù)是成功的，但它需要自體神經(jīng)；有在新的位置生成痛性神經(jīng)瘤的可能，對于已有神經(jīng)疼痛特別是在同一側(cè)肢體的患者，是產(chǎn)生一般性神經(jīng)過敏的誘因。
為此目的，自體靜脈作為神經(jīng)的替代品作用良好。作用有二：（1）神經(jīng)瘤末端被包上，避免接觸其它滑動的結(jié)構(gòu)；（2）由于沒有神經(jīng)營養(yǎng)作用，神經(jīng)再生在靜脈內(nèi)不足1厘米，繼而往往停止再生，而不是形成神經(jīng)瘤。在重新連接遠端神經(jīng)斷端，甚至是移植時，由于明顯缺乏親神經(jīng)現(xiàn)象，我稱之為“神經(jīng)移植沒有出路”，在這種挽救性手術(shù)情況下更加明顯。我一般切取6-7cm長的大隱靜脈或它的一個分支，這取決于所涉及的神經(jīng)的大小，用止血鉗標記靜脈近端以明確血流方向。靜脈分支需結(jié)扎或燒灼。機械性的擴張靜脈，局部用麻藥以利血管充盈，在靜脈近端或血管鉗標記端放置縫線引導器，由靜脈遠端穿出。一根尼龍線穿過神經(jīng)末端，并穿過引導器針孔；引導器退出靜脈，牽拉尼龍線及神經(jīng)進入靜脈。神經(jīng)以這樣的方向拉入靜脈后，即使它再生，也不會受到瓣膜的阻礙。
靜脈覆蓋神經(jīng)大約1厘米，在放大鏡下，靜脈管腔邊緣與神經(jīng)外膜用8-0尼龍線間斷縫合，接著剪掉尼龍線縫針?？晌湛p線連接到靜脈末端，它會被牽到更深一些的位置，在上述的跖骨間隙嘗試進行神經(jīng)移位。
混合神經(jīng)需要用阻隔材料進行神經(jīng)松解：脛后神經(jīng)及其分支（跗骨管）
脛后神經(jīng)，足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)及其分支，如足底外側(cè)神經(jīng)的第1分支到小趾展肌，脛后神經(jīng)主干發(fā)出的跟骨支，這些神經(jīng)在后足及踝關(guān)節(jié)外傷、踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)及足底進行手術(shù)時容易受到損傷，易出現(xiàn)像神經(jīng)鞘瘤這樣的腫瘤，可出現(xiàn)跗管綜合征。除跟骨支外，其它神經(jīng)是感覺和運動混合神經(jīng)，支配足內(nèi)在肌和足底的感覺。解剖知識的缺乏和潛在的卡壓點探及不清會導致減壓或神經(jīng)松解失敗。典型的跗管綜合征是繼發(fā)于腓骨肌上支持帶后側(cè)或屈肌支持帶內(nèi)后側(cè)的占位性病變。這種情況相對來說少見的，但與慢性跖筋膜炎或脛后肌腱功能不全相關(guān)聯(lián)的牽拉性的神經(jīng)炎更常見。在這種情況下，拇展肌深筋膜遠端越向前延伸，跖筋膜內(nèi)側(cè)邊緣越靠內(nèi)側(cè)，足底方肌的淺筋膜越是疾病起因，需要松解（圖3）。
當評價此部位失敗的手術(shù)時，如果松解看上去比較徹底，首先要從皮膚切口說起。手術(shù)時，同樣的情況下，要考慮松解是否不夠充分，是否有明顯的外部瘢痕卡壓神經(jīng)，或內(nèi)部神經(jīng)由于神經(jīng)瘤或神經(jīng)纖維化而受損。如果松解不充分，要通過徹底松解屈肌支持帶、整個拇展肌、整個跖筋膜、及部分趾短屈肌以充分暴露神經(jīng)及其分支。還需要松解足底外側(cè)神經(jīng)下的足底方肌筋膜。通過結(jié)扎脛后動脈和靜脈交叉的動脈和靜脈分支，脛后神經(jīng)、足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)、跟骨支和小趾展肌分支可以用顯微鏡充分和輕松的看到。如果存在跟骨支的神經(jīng)瘤，我用靜脈導管引導它走向深部的跟骨后的空間。如果在神經(jīng)周圍有明顯的外在瘢痕或微小的內(nèi)在神經(jīng)損傷，我會加用一個靜脈套。如果重要的內(nèi)在神經(jīng)損傷或靜脈套失敗，我推薦應用周圍神經(jīng)或脊神經(jīng)刺激器。
靜脈套 用自體和異體靜脈移植補救成功的報告前景樂觀。戊二醛保存的臍靜脈已被用作異體移植物。它的優(yōu)點是容易獲得，不需要供體，無供區(qū)并發(fā)癥。然而，臍靜脈是大而厚的組織，不適宜于小的神經(jīng)，同時一些患者對其有副反應。自體移植的大隱靜脈能輕易的得到，更加輕薄，容易操作，適合大或小的神經(jīng)，不會被排異。但是，其數(shù)量有限，切取及處理大隱靜脈需要額外的操作時間，使之將來不能為冠脈搭橋手術(shù)供應血管，至少一條腿不能供應。
為了套住神經(jīng)，如脛后神經(jīng)主干，需要的靜脈的長度是要被包裹神經(jīng)長度的3倍。靜脈分支需要比例大于1比1。切除靜脈時要從內(nèi)踝前方，向近端延伸至小腿長度的1/2到3/4之間。我從不延長至膝關(guān)節(jié)。結(jié)扎分支，結(jié)扎靜脈并用局麻藥擴血管。接著縱向切開靜脈。靜脈內(nèi)側(cè)面面對神經(jīng)，就像理發(fā)時的條紋一樣用靜脈包裹神經(jīng)。靜脈的近端和遠端固定于軟組織上以避免在靜脈套末端受壓。用7-0縫線間斷縫合連接靜脈套。靜脈套呈良好的波狀外形，神經(jīng)不會包裹的太緊，同時此套是不防水的。跟骨支在靜脈套中允許穿出。
典型的情況是，靜脈套起始于脛后神經(jīng)，沿向足底外側(cè)神經(jīng)延伸直到未受傷的神經(jīng)為止。如果需要的話，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)可用一段單獨的靜脈包裹直到拇展肌下。軟輔料包扎，非負重一個月，鼓勵活動足和踝關(guān)節(jié)以促進神經(jīng)和靜脈在軟組織間滑動。這樣在靜脈和周圍軟組織間及在神經(jīng)和靜脈間形成一個滑動的平面。患者接下來可以穿支持足縱弓的支具負重，但支具在神經(jīng)通路的后內(nèi)側(cè)下方部位要有神經(jīng)減壓的設計。
植入式神經(jīng)刺激器 我已經(jīng)用過植入式神經(jīng)刺激器的方法治療內(nèi)部損傷的痛性神經(jīng)，但此時我不再像曾經(jīng)那樣熱心于用這個方法。在受損區(qū)域近端顯露正常神經(jīng)。包含電極的硅膠板放置于神經(jīng)上或下，通過硅膠包裹的線連接于植入式刺激器。對于脛后神經(jīng)來說，刺激器通常放置于大腿內(nèi)側(cè)，刺激器壽命一般是5年以內(nèi)。定期更換刺激器很容易。相比之下，可以用一個接收器替代刺激器，接收器被外部電池激活，而不是全部植入體內(nèi)。植入的裝置可以被設定程序去調(diào)節(jié)刺激信號及循環(huán)控制開關(guān)?；颊呖梢酝ㄟ^外部裝置開關(guān)刺激器和調(diào)節(jié)刺激強度。
因為電極板常常會動（如，抬高、滾動、偏移），所以將其固定到神經(jīng)外膜很重要。這些裝置的問題包括（1）電極板沒有接觸而移動，（2）電極板下瘢痕（3）外部原因引起的電涌（如商店或檢查站的電子掃描器）（4）連接處漏電（5）發(fā)生器電力過早用盡。脊髓刺激器在一定程度上對緩解慢性疼痛更有效，提供更廣泛的肢體覆蓋和更少的上述問題。
并發(fā)癥控制
下肢遠端或近端的再生神經(jīng)常常是感覺遲鈍的。結(jié)果，外科醫(yī)生通常慎重的應用選擇切除和改道技術(shù)，只修復重要的神經(jīng)。 在大多數(shù)情況下，我修復脛后神經(jīng)和足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。應用肌腱移位（屈肌到伸?。┛梢愿纳苾?nèi)在肌功能的丟失，但是跖側(cè)感覺的大面積的丟失將是重要的損失。如果最初修復這樣的神經(jīng)不成功，我會用單根或多根移植材料進行再次修復。我一般應用顯微鏡操作，取對側(cè)肢體的腓腸神經(jīng)作為移植物，以避免增加患肢的感覺缺失。備選方案包括神經(jīng)皮瓣重建足跖側(cè)，以至少提供保護性的感覺。如果無法做到這一點，就需要訓練患者，比如周圍神經(jīng)病變患者，用'眼-皮膚' 感覺，頻繁觀察足底，并應用保護性鞋墊。當足跖側(cè)神經(jīng)形成神經(jīng)瘤破壞了神經(jīng)的某個部分，我也移植神經(jīng)修補缺損。一些遲發(fā)的癥狀，我通過對其功能缺失和疼痛進行評價采取最好的治療方法，通常會是使用部分神經(jīng)移植治療全部或部分神經(jīng)病變。
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