作者｜歐陽軍
凡行經前后或行經期間，小腹疼痛較劇，并隨著月經的周期而發(fā)作的稱為痛經。此病多見于未婚和已婚未妊娠的女子。究其病因可分虛實兩個方面。
實證：以氣血阻滯為主，分為寒濕凝滯胞宮作痛；風寒侵入胞宮作痛；氣郁化火或寒從熱化而成為熱淤作痛。虛證：有氣血不足，血?？仗?，胞脈失養(yǎng)而作痛；有肝腎虧虛，沖任失養(yǎng)，胞脈失調而作痛。
【辨證施治】
實證
寒濕凝滯證
臨床常見經前及經期小腹劇痛，拒按或痛連腰脅，得熱則痛減；經期錯后，經血量少，色暗、質粘有塊，塊下則痛減；舌淡紫苔白膩，脈沉緊等。
分析與治療：寒濕凝胞宮，氣血被阻，沖任不利，故經前及經期小腹痛，拒按，或痛連腰脅；寒濕屬陰，故得熱則痛減；寒性收斂，濕性粘滯，羈留胞宮，故經期或錯后，血量少，色暗質粘有塊，塊下則血流得暢，故痛減。舌淡紫、苔白膩，脈沉緊為寒濕凝之征。
治宜溫經散寒化淤，理氣導滯。方用溫經湯加減：枳殼6克、吳萸9克、肉桂6克、姜半夏6克、甘草6克、當歸9克、川芎9克、赤芍9克、元胡9克、川牛膝12克、五靈脂12克、香附9克、烏藥6克、廣木香9克；水煎服，1日1劑， 連服3天。
方析與加減：吳萸、肉桂、半夏、甘草溫經散寒燥濕，香附、烏藥、木香、枳殼理氣導滯，當歸、川芎、白芍、元胡、牛膝、五靈脂活血化淤止痛。若氣滯甚，癥見經前痛劇脹墜，原方加重香附、烏藥；若血淤重，癥見經期劇痛如錐如割，原方加重元胡、牛膝、靈脂；若寒濕重，癥見小腹冷痛，有少量白帶，原方加重吳萸、肉桂、姜夏。
風寒侵襲證
臨床常見經期或經前小腹絞痛，有冷感，拒按；腰背疼，惡寒怕冷；經血量少，色暗紅有塊，挾白粘液；舌紅紫苔薄白，脈沉緊等。
分析與治療：風寒客于胞中，沖任被阻，氣血流行不暢，故經前或經期小腹絞痛，有冷感，拒按；沖任隸屬肝腎，肝腎經脈受邪，故腰背疼，惡寒怕冷；風冷與氣血相搏，血流被阻，故經血量少，色暗紅，有塊；寒濕下注則挾白粘液；舌淡紫苔薄白，脈沉緊為風寒內襲之征。
治宜祛風寒溫經，理氣化淤。方用吳茱萸湯加減：防風9克、藳本12克、細辛6克、吳萸6克、桂枝9克、干姜6克、甘草6克、香附9克、木香9克、當歸9克、川芎9克、丹皮9克、麥冬9克、元胡9克、川牛膝12克，水煎服。1日1劑， 連服3天。
方析與加減：防風、藳本、細辛祛風寒，桂枝、干姜、吳萸溫經散寒，香附、木香、當歸、川芎、丹皮、麥冬活血涼血保陰，元胡、牛膝化淤理氣。若寒未化熱傷陰，癥見舌淡紫苔薄白，原方去丹皮，加白芍；若風寒挾濕，癥見白帶多，舌淡苔白膩，原方加半夏。
熱淤蘊結證
臨床常見經前或經期小腹及腰骶疼痛，拒按；經期超前，量多色紫紅，質稠有臭味，唇紅、舌干、心煩，小便灼熱，尿赤便干；舌紫紅、苔黃，脈滑數等癥。
分析與治療：濕熱血淤蘊結胞中，氣機被阻，沖任不利，故經前或經期小腹及腰骶疼痛，拒按；熱淤內迫，血熱妄行，故經期超前，量多，色紫紅，質稠有臭味；胞熱循經上炎于心絡，故唇紅舌干心煩，邪熱下注，故小便灼熱，尿赤便干；舌紅紫苔黃，脈滑數，為熱淤蘊結之征。
治宜清熱涼血化淤，利濕通經。方用知柏四物合八正散加減：黃柏9克、知母9克、當歸9克、川芎9克、赤芍9克、生地15克、丹皮9克、生炒五靈脂各9克、生炒蒲黃各9克、梔子6克、滑石12克、車前子12克、瞿麥15克、萹蓄9克，水煎服，1日1劑， 連服3天。
方析與加減：知母、黃柏、四物湯清熱活血涼血，失笑散、丹皮涼血祛淤止血止痛，梔子、滑石、車前子、瞿麥、萹蓄清熱利濕通經脈。若濕熱不甚，唇紅、口干、心煩等癥不明顯，原方去知柏；若大便秘結，原方加大黃、番瀉葉。
虛證
肝腎虧虛證
臨床常見經行之后小腹綿綿作痛，按之則舒；腰膝酸軟，兩脅不適，頭暈目眩，倦怠無力；經血量多，色淡質??；舌淡紅、苔薄，脈沉弱。
分析與治療：肝腎虛，沖任不足，胞脈失養(yǎng)，故經后小腹綿綿作痛，按之則舒，腎虛則腰膝酸軟，肝虛則兩脅不適，肝腎虛精血不足，故頭暈目眩，倦怠無力，肝虛則疏泄失調，腎虛則封藏不固，故經血量多，色淡質??；舌淡紅、苔薄，脈沉弱，為精血不足之征。
治宜補腎添精養(yǎng)血，調攝沖任，方用調肝湯加味：巴戟天15克、炒山藥12克、山萸肉9克、當歸9克、白芍9克、阿膠9克、香附3克、炒艾葉3克，水煎服，1日1劑， 連服3天。
方析與加減：巴戟天、山藥、山萸補腎添精益髓，調攝沖任；當歸、白芍、阿膠補血養(yǎng)血充濡胞宮；少佐香附、艾葉理氣暖宮，加速功能恢復。若固攝失職重者，癥兼經血淋漓不斷，原方加桑蛸、煅牡蠣、煅龍骨。
氣血不足證
由于素體虧損，氣血不足，經后小腹隱痛，面色萎黃，神疲乏力，心悸短氣，舌淡苔薄，脈虛弱。
治宜益氣補血、活血調經，方用八珍益母湯加減：益母草15克、黨參12克、炒白術12克、茯苓15克、甘草3克、當歸9克、酒白芍9克、川芎9克、熟地黃12克，水煎服，1日1劑， 連服3天。
方析與加減：本方以四物和四君子加益母草而成，熟地、當歸、白芍、川芎四物活血調經，黨參、茯苓、白術、甘草四君子益氣健脾；純用四物湯則獨陰不長，純用四君子湯則孤陽不生，兩方合用，則氣血有調和之益，再合益母草活血行氣，有補陰之功。若氣虛乏力，面色無華加黃芪、桂園肉；若小腹冷痛劇甚加艾葉、陳皮、元胡。
【病案舉例】
1.患者，女，22歲，公司職員，2019年3月12日初診。患者一年來經期錯后7～8天。經前一天小腹疼痛，一直疼痛三四天后方止，痛勢劇烈，拒按；臥床不能活動，經血量少色淡質粘，有塊，素有少量白帶；舌淡苔薄白膩，脈沉弦。
分析：寒濕蘊結胞宮，氣血被阻，沖任不利，故經前及經期小腹劇痛、拒按；寒性收引，濕性粘滯，故經期錯后，量少色淡質粘有塊；素有白帶為寒濕下注之兆；舌淡苔白膩，脈沉弦為寒濕蘊結之征。
辨證：為寒濕蘊結胞宮之痛經。治宜溫經祛濕理氣化淤，方用當歸10克、川芎9克、赤芍9克、元胡6克、牛膝9克、五靈脂12克、香附9克、烏藥9克、吳萸9克、肉桂6克、半夏9克、蒼術9克、甘草6克，水煎服，1日1劑。
上方服2劑疼痛即減，續(xù)服2劑疼痛消失，脈弦弱，舌淡紅薄白，為寒濕已去，原方去蒼術續(xù)服3劑。下月經來按期，無不適感，半年后追訪無異常。
2.患者，女，21歲，某事業(yè)單位干部，2018年5月12日初診?；颊?個月前，因公外出偶遇風雨，適月經來潮，當晚即小腹疼痛難忍。自此，每月經來小腹劇痛。月經按期，昨日經來小腹絞痛難忍，并有下墜感。痛牽腰脅，背部惡寒怕冷，經血量少，色淡、質稀，舌淡苔薄白，脈弦緊。
分析：為風寒乘虛侵襲胞宮，氣血流行不暢，故經來小痛劇痛；沖任功能失職，故經血量少，色淡質??；舌淡苔薄白，脈弦緊，為風寒內擾之象。
辨證：為風寒內襲胞宮之痛經。治宜溫經散寒、理氣祛淤。方用當歸9克、川芎9克、赤芍9克、元胡6克、牛膝9克、香附9克、木香6克、防風12克、藳本9克、細辛6克、吳萸9克、桂枝9克、干姜6克、甘草6克，水煎服，1日1劑。
服3劑后，小腹劇痛基本消失，脈弦緊變弱弦，為風寒已消。原方繼服3劑。下月經來時，自述沒有不適感；1年后追訪無異常。
3.患者，女，28歲，2017年5月16日初診。2年來，月經不按期，或前或后，經量或多或少，色淡紅，質稀無塊，經來時小腹無疼痛，僅感神疲、倦怠無力，經血均在六七日方止。止后則小腹隱隱作痛，并伴有腰酸痛膝軟弱，面色蒼白，精神萎靡，舌淡紅，少苔脈細弱。
分析：面色蒼白，神疲倦怠無力，脈細弱，為肝血虛腎經虧損之證；月經先后無定期和行經后小腹隱隱作痛，為沖任虧損，氣血不足不能濡養(yǎng)胞宮所致；肝腎虛不能充養(yǎng)腰府，故腰酸痛和兩膝軟弱無力。
辨證：為肝腎虛精血不足之虛性痛經。治宜添精養(yǎng)血，調攝沖任。方用調肝湯加味：巴戟天15克、炒山藥12克、山萸肉9克、當歸9克、白芍9克、阿膠9克、益母草15克、白術6克、香附3克、炒艾葉3克，水煎服，1日1劑， 連服3天。
上方服3劑，小腹隱痛及腰酸痛，均有減輕。原方繼服3劑后諸痛癥消失。但精血虧虛之證尚在，遂停服湯劑。囑其服六味地黃丸與補中益氣丸合服2個月。1年后追訪無異常。
按語
本病應首辨虛實。實證的特點，痛在經前或經期，痛勢劇烈和拒按。治療上應注意：經前痛重在理氣，經期痛重在化淤。虛證的特點，其疼痛多在行經后，而且是隱痛，喜按。治療上重在補益肝腎。臨床上，實癥為多見。
寒濕凝滯性痛經，臨床上較多見，用溫經湯加減療效良好。風寒侵入性痛經，除經前、經期小腹絞痛外，必有腰背疼痛和惡痛怕冷等癥，吳茱萸湯加減是有效之方；調肝湯加味用于肝腎虧虛性痛經，療效尚稱滿意。至于非經期而小腹時常疼痛者，則不屬痛經范圍。
引起痛經的原因較多，從病機來講，氣滯血淤是其重要方面，“不通則痛，通則不通”，所以在辨證治療時，除首先掌握病因外，理氣祛淤止痛藥不可缺少。
理氣藥物常選用香附、烏藥、荔核、木香、枳殼等；祛淤止痛藥常選用元胡、牛膝、蒲黃、五靈脂等。
值得注意的是：痛經的調理首先要有足夠的休息、不要熬夜、適度而規(guī)律的鍛煉、盡量保持愉快的心情、不要吃寒涼的飲食，以免引起氣滯血瘀、寒凝血瘀導致氣血運行不暢，導致經血排出受阻，引發(fā)痛經。
還可以用暖寶熱敷肚子，溫水泡腳，可以吃生姜、紅糖、艾葉、大棗熬水來對癥調理。如果是氣滯血瘀引起的痛經，這個時候會出現來月經時，有大量血塊，血塊排出后疼痛緩解，這種痛經一般可以吃活血化瘀、通經止痛的藥來對癥調理。
必要時需要藥物治療。比如口服益母草膠囊，新生化片等，如果疼痛不能耐受，可以口服布洛芬止痛。以上的藥物調理需要醫(yī)生的指導，不能盲目服用。
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