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2019 年 5 月 2 日，英國國家衛(wèi)生保健研究院（NICE）發(fā)布了最新的卒中指南《腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（16 歲以上）：診斷和早期治療》。與之前相比，新增并修訂了不少內(nèi)容，現(xiàn)將更新部分整理如下。

 早期治療疑似和已確認的 TIA 

疑似 TIA 的患者立刻給予阿司匹林（每日 300 mg），有禁忌癥除外。

對疑似 TIA 的患者進行專科評估和調(diào)查，以便在癥狀出現(xiàn) 24 小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)。

對疑似或確診 TIA 患者，不要使用評分系統(tǒng)（如 ABCD2）評估隨后的卒中風險，或轉(zhuǎn)診的緊急程度。

在確診短暫性腦缺血發(fā)作后，除阿司匹林外，應(yīng)盡快進行二級預(yù)防。

 疑似 TIA 或急性非致殘性卒中患者患者的影像學檢查 

1. 疑似 TIA

除非臨床懷疑有其他需行 CT 檢查的疾病，懷疑 TIA 的患者不應(yīng)行 CT 檢查。

在 TIA 門診進行專科評估后?？紤]行 MRI（包括擴散加權(quán)和血液敏感序列），確定缺血的范圍、檢測出血或其他病變。MRI 完成后，應(yīng)在當天進行評估。

2. 頸動脈成像

TIA 患者經(jīng)?？圃u估后認為可以進行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的，應(yīng)快速進行頸動脈成像。

3. 緊急頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

對于神經(jīng)癥狀穩(wěn)定的急性非致殘性卒中/TIA 患者，癥狀性頸動脈狹窄程度為 50%-99% （NACET 標準）：

• 應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行國家標準評估是否需要轉(zhuǎn)診行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

• 應(yīng)接受最佳醫(yī)療管理（控制血壓，抗血小板藥物，通過飲食和藥物降低膽固醇，提供生活方式建議）。

對于神經(jīng)癥狀穩(wěn)定的急性非致殘性卒中/TIA 患者，癥狀性頸動脈狹窄程度 < 50%-99% （NACET 標準）或 < 70%（ECST 標準）：

• 無需行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

• 應(yīng)接受最佳醫(yī)療管理（控制血壓，抗血小板藥物，通過飲食和藥物降低膽固醇，提供生活方式建議）。

頸動脈成像報告在測量頸動脈狹窄程度時，應(yīng)明確說明采用了何種標準，北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NASCET）標準或歐洲頸動脈外科試驗（ECST）標準。

對于疑似急性卒中患者，如果符合下列任何一種情況，立即使用非增強 CT 進行腦成像：

• 溶栓或血栓切除術(shù)的適應(yīng)證

• 抗凝治療

• 已知的出血傾向

• 意識模糊（格拉斯哥昏迷評分低于 13）

• 無法解釋的進行性或波動性癥狀

• 乳頭水腫，頸部僵硬或發(fā)燒

• 卒中癥狀發(fā)作時嚴重頭痛

如果需要行血栓切除術(shù)，則在初次非增強 CT 后行 CTA。如果癥狀出現(xiàn) 6 小時后，可能需要進行血栓切除術(shù)，則應(yīng)增加 CT 灌注成像（或等效 MRI）。

• 急性缺血性卒中

• 通過 CTA 或 MRA 證實近端前循環(huán)確診閉塞

同時需考慮 4 中的因素

2. 距最后一次正常時間 6-24 小時內(nèi)（包括醒后卒中），符合以下情況者，盡快進行血栓切除術(shù)：

• 有急性缺血性卒中，經(jīng) CTA 或 MRA 證實的近端前循環(huán)閉塞的患者

• 有可能挽救的腦組織，如 CT 灌注或擴散加權(quán) MRI 提示受限制的梗塞核心體積。

同時需考慮 4 中的因素

3. 距最后一次正常時間接近 24 小時（包括醒后卒中），應(yīng)盡快考慮是否行血栓切除術(shù)和靜脈溶栓（無禁忌癥，且在許可的時間窗口內(nèi)），并做好準備：

• 經(jīng) CTA 或 MRA 證實有急性缺血性卒中并證實近端后循環(huán)（即基底動脈或大腦后動脈）閉塞;

• 有可挽救的腦組織，如 CT 灌注或擴散加權(quán) MRI 提示受限制的梗塞核心體積。

同時需考慮 4 中的因素。

4. 分析患者的整體臨床狀況和初始腦成像確定的梗死程度，從而為血栓切除術(shù)的決策提供信息。符合條件的患者應(yīng)具有：（除了 1-3 中的因素外）

• 卒中前改良 Rankin 量表小于 3

• 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分超過 5 分。

 急性腦出血患者的血壓控制 

1. 癥狀出現(xiàn)后 6 小時內(nèi)，收縮壓在 150 和 220 mmHg 之間。且不存在 3 所列情況的急性腦出血患者，予以快速降低血壓。

在開始治療的 1 小時內(nèi)，將收縮壓目標設(shè)定為 130 至 140 mmHg，并將此血壓維持至少 7 天。

2. 超過 6 小時，收縮壓大于 220 mmHg。且不存在 3 所列情況的急性腦出血患者，仔細考慮快速降低血壓。

在開始治療的 1 小時內(nèi)，將收縮壓目標設(shè)定為 130 至 140 mmHg，并將此血壓維持至少 7 天。

3. 有以下情況，不應(yīng)快速降血壓：

• 有潛在的結(jié)構(gòu)性病因（例如：腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤）

• 格拉斯哥昏迷評分<6

• 將進行早期神經(jīng)外科手術(shù)以疏散血腫

• 有大量血腫，預(yù)后不良者

 急性缺血性卒中患者的血壓控制 

存在以下一種或多種嚴重伴發(fā)疾病的高血壓急癥時，才建議對急性缺血性卒中患者進行降壓治療

• 高血壓腦病

• 高血壓腎病

• 高血壓性心力衰竭/心肌梗死

• 主動脈夾層

• 先兆子癇/子癇

對于將進行靜脈溶栓的患者，應(yīng)考慮先降低血壓至 185/110 mmHg 或更低。

向急性動脈夾層繼發(fā)卒中患者提供抗凝血劑或抗血小板藥物

在卒中前接受華法林治療的原發(fā)性腦內(nèi)出血患者（并具有較高的國際標準化比率），應(yīng)盡快使凝血水平恢復(fù)正常。這點可以通過使用凝血酶原復(fù)合物濃縮物和靜脈注射維生素 K 的組合來逆轉(zhuǎn)華法林的作用來實現(xiàn)。

急性卒中患者無法口服足夠的營養(yǎng)、液體和藥物時

• 除非已接受溶栓治療，否則在入院 24 小時內(nèi)使用鼻飼管喂食

• 如果不能耐受鼻胃管，可考慮用于鼻韁管或胃造口術(shù)

• 咨詢經(jīng)過培訓的專業(yè)人員，進行詳細的營養(yǎng)評估、個性化建議和監(jiān)測。

• 對口服藥物進行審查，修改處方或給藥途徑

 最佳體位 

考慮到諸如舒適度、身體和認知能力以及姿勢控制等因素。評估急性卒中患者的個體臨床需求和個人偏好，以確定其最佳頭位。

 早期康復(fù) 

作為卒中病房積極管理計劃的一部分，一旦臨床情況允許，立刻幫助急性卒中患者下床、站立或行走。

如果患者需要下床、站立或走路，在癥狀出現(xiàn)后的 24 小時內(nèi)不要提供高強度康復(fù)訓練。

符合以下所有標準的急性卒中患者，考慮行去骨瓣減壓術(shù)（應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后 48 小時內(nèi)進行）：

1. 臨床表現(xiàn)表明大腦中動脈區(qū)域有梗塞，NIHSS 評分高于 15 分

2. 意識水平下降，NIHSS 第 1a 項得分為 1 分或以上

3. 大腦中動脈區(qū)域至少 50% 梗死的 CT 征象：

• 同側(cè)的大腦前/后動脈區(qū)域內(nèi)有或沒有額外的梗死

• 擴散加權(quán) MRI 掃描，梗死體積大于 145 cm3。

應(yīng)與患者或家屬討論去骨瓣減壓術(shù)的風險和益處，同時需考慮患者卒中前的功能狀況及其意愿和偏好。