腦出血是神經(jīng)內(nèi)科嚴重致殘性疾病之一，腦出血后繼發(fā)性損傷包括腦水腫是腦出血重要的治療目標(biāo)之一。近期，Curr Treat Options Neurol 雜志發(fā)表了一篇綜述，簡明扼要地闡述了目前腦出血后水腫（PHE）的治療策略。
PHE 是大腦對原發(fā)損傷的生理性應(yīng)答，發(fā)生于腦出血后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，因此其治療時間窗比原發(fā)性出血更寬泛。出現(xiàn) PHE 的患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化的風(fēng)險更高。
如圖 1 所示，腦出血的發(fā)生并不是孤立性的，是許多病理生理過程綜合作用所致。同時，水腫也可導(dǎo)致其他并發(fā)癥，包括腦積水、占位效應(yīng)、中線移位以及顱內(nèi)壓增高。因此，預(yù)防和治療腦水腫的策略也包括調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，治療腦積水以及處理其他并發(fā)癥。
PHE 與患者預(yù)后較差具有獨立相關(guān)性。出血后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的進展性水腫會導(dǎo)致血腫的占位效應(yīng)，中線移位、腦疝、加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化、死亡率增加。
1. 藥物治療
高滲液體是腦水腫的主要治療藥物，包括甘露醇和高滲鹽水。表 1 總結(jié)了常用藥物的使用方法。
表 1 高滲液體使用方法
研究顯示對于幕上腦出血的患者，甘露醇以劑量依賴性和部位依賴性的方式，降低顱內(nèi)壓的效果最好。
回顧性隊列研究顯示，23.4% 的高滲鹽水可逆轉(zhuǎn)非創(chuàng)傷性腦損傷患者已發(fā)生的腦疝。
盡管如此，高滲液體治療對于患者臨床預(yù)后的最終影響尚不清楚，對 INTERACT2 研究的分析顯示甘露醇治療并不影響患者 90 天時的預(yù)后。
有關(guān)甘露醇和高滲鹽水治療效果的比較，目前證據(jù)有限。在選擇治療藥物時，需考慮到藥物治療的副作用和患者實際情況。
比如，充血性心衰或心輸出量較差的患者應(yīng)選擇甘露醇治療，而老年患者或糖尿病患者可選擇高滲鹽水治療以防脫水。
2. 外科治療
臨床前研究顯示腦出血后微創(chuàng)血腫清除術(shù)可減少繼發(fā)性損傷，改善預(yù)后。MISTIE II 研究顯示外科手術(shù)治療可顯著減少水腫體積。對于藥物難治性水腫，也可考慮去骨瓣減壓術(shù)（DC）。
一些觀察性研究顯示 DC 治療可降低患者的死亡率。一項正在進行中的 SWITCH 研究旨在比較 72 小時以內(nèi)的 ICH 患者進行 DC 治療和藥物治療療效的差異。
3. 低溫治療
低溫治療可通過調(diào)節(jié) ICH 后炎癥通路來治療腦水腫。對 INTERACT1 研究中 250 例 ICH 患者進行回顧發(fā)現(xiàn)，室溫與患者血腫周圍水腫體積呈正相關(guān)。動物模型研究顯示低溫治療可能具有神經(jīng)保護作用，這一研究結(jié)果也在 12 例患者的病例對照研究中得到了證實。
4. 抗炎治療
（1）去鐵胺：去鐵胺是一種鐵螯合劑，在實驗性模型中顯示可減少水腫體積，改善預(yù)后。該藥在 ICH 后早期給予最有效，其療效可持續(xù) 24 小時。目前一項名為 iDEF 的臨床研究正在進行中，旨在評估去鐵胺對 324 例 ICH 患者的治療效果。
（2）芬戈莫德：芬戈莫德可抑制外周淋巴組織中淋巴細胞的遷移，減少進入腦內(nèi)的免疫細胞；對星型膠質(zhì)細胞具有直接作用，從而調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。一項小型的 RCT 研究顯示芬戈莫德可減少患者出血后 7 天時的水腫體積。
（3）塞來昔布：在實驗性動物模型中顯示可減少血腫周圍水腫，并促進功能恢復(fù)。一項病例對照研究顯示其可減少 ICH 患者 48 小時內(nèi)的水腫體積。
（4）吡格列酮：可下調(diào)炎癥介質(zhì)，減少活性自由基損傷。臨床前研究顯示其可能通過刺激吞噬作用以及減少水腫來促進腦出血血腫的吸收。
（5）他汀類：大量回顧性研究顯示他汀類藥物可能作為 ICH 患者的神經(jīng)保護性治療藥物，其在穩(wěn)定血腦屏障和減少水腫方面發(fā)揮重要作用。一項回顧性研究顯示，患者之前使用他汀與血腫周圍水腫減少相關(guān)。
編輯：李娜
題圖：pixabay
參考文獻
Leasure A,et al.Treatment of Edema Associated With Intracerebral Hemorrhage.Curr Treat Options Neurol. 2016;18(2):9.
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