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大家好，我是吳晞醫(yī)生。
最近我發(fā)文談了一下有關(guān)最近剛剛獲批在中國上市銷售的糖尿病新性藥物——SGLT2抑制劑，有糖友想讓我談?wù)勱P(guān)于糖尿病治療藥物的看法，所以今天就來聊一聊。請(qǐng)各位方家指正哈！
目前糖尿病口服藥的效果和不足
現(xiàn)在常用的糖尿病口服降糖藥物主要有5大類：磺脲類、格列奈類、雙胍類、糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類。
其中磺脲類和格列奈類主要通過刺激胰島分泌胰島素來起作用，糖苷酶抑制劑通過減緩淀粉類食物吸收來平緩血糖，噻唑烷二酮類通過增加胰島素敏感性，雙胍類目前降糖作用位點(diǎn)依然不是十分明確，推測(cè)主要是在肌肉肝臟，增加肌肉肝臟對(duì)于葡萄糖的利用來起作用。
這幾類藥物的降糖作用各有不同，總的來說，磺脲類和格列奈類降低血糖的能力大于雙胍類，雙胍類又大于糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類，不過低血糖的概率卻是和降糖作用相反。
這幾類降糖藥物總體來說是安全的，只是噻唑烷二酮類藥物在北京舉辦奧運(yùn)會(huì)那年受到學(xué)界流氓的狙擊，片面強(qiáng)調(diào)所謂存在可能的心血管風(fēng)險(xiǎn)，全球銷量呈斷崖式下跌，以至于現(xiàn)在市場(chǎng)占有率一直低迷。
從前兩年公布的第三方數(shù)據(jù)來看，當(dāng)年拿來攻擊心血管風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)并不充分，而且現(xiàn)在再次統(tǒng)計(jì)匯總后一方面并沒有發(fā)現(xiàn)切實(shí)存在的導(dǎo)致心血管疾病問題，有些試驗(yàn)中甚至還有觀察到有利于心血管的一些方面。
目前這些藥物特別是磺脲類和格列奈類藥物，其作用必須依托于患者還尚存一些胰島功能，雙胍和糖苷酶抑制劑會(huì)有一定的胃腸道不舒服的副作用，噻唑烷二酮類也存在水腫、體重增加的問題，所以開發(fā)新型口服降糖藥物也是勢(shì)在必行。
最近上市的新型糖尿病口服藥的前景預(yù)瞻
繼噻唑烷二酮類藥物之后，糖尿病口服降糖藥物目前已經(jīng)上市的有兩大類：DPP4抑制劑和SGLT2抑制劑。
這兩大類藥物基本都不依賴自身胰島功能，一個(gè)是通過腸促胰素系統(tǒng)，另一個(gè)是通過腎臟排糖機(jī)制。這樣的情況也就意味著對(duì)于2型糖尿病患者其實(shí)無論其胰島功能到了何種境地都是可以使用的。
另外這兩大類藥物使用后低血糖事件都是非常低的，并且都是一天一次給藥口服，這樣的情況也就意味著對(duì)于廣大全科醫(yī)生是個(gè)極大的方便。因?yàn)橹恍枰_認(rèn)患者是2型糖尿病，那就可以給予直接處方這兩大類藥物，一天一片非常方便。
不過對(duì)于中國市場(chǎng)而言，情況又有所不同。中國的糖尿病患者面對(duì)的是一個(gè)教育非常不完善，支付體系缺乏，社會(huì)環(huán)境又是非常急躁的市場(chǎng)。
非常多的糖友不能理解平緩降糖的意義，非常急切地期望血糖恢復(fù)正常；另外患者常常會(huì)把藥價(jià)與降糖效果直接聯(lián)系起來。
所以這兩類藥物目前基本還未納入完全醫(yī)保支付，并且從作用效果來看對(duì)于血糖是平穩(wěn)降低，并不會(huì)見到1-2周內(nèi)血糖明顯降低的效果，所以需要醫(yī)生和患者都有一個(gè)心理預(yù)期，不要存在過度的期望。
未來糖尿病口服藥物的預(yù)測(cè)
只是因?yàn)樾难茱L(fēng)險(xiǎn)被別有用心的人說了幾句，所以自2010年之后所有的糖尿病新藥都需要進(jìn)行自證心血管安全的臨床試驗(yàn)，并獲得切實(shí)結(jié)果后才能被FDA批準(zhǔn)上市。DPP4抑制劑和SGLT2抑制劑都是這么熬過來的。
2型糖尿病中，導(dǎo)致血糖升高的機(jī)制很多，例如內(nèi)源性皮質(zhì)醇合成或效應(yīng)過強(qiáng)、胰高糖素作用過強(qiáng)、攝食饑餓中樞出現(xiàn)問題等等，因此全球各大藥廠也紛紛針對(duì)這些機(jī)制開發(fā)了一系列藥物。
不過藥物研發(fā)的代價(jià)非常巨大，基本十之八九都死在了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床早期研究中。
筆者也一直關(guān)注糖尿病藥物的開發(fā)消息，曾經(jīng)被認(rèn)為極有希望上市銷售的如11β羥化酶抑制劑（針對(duì)皮質(zhì)醇通路）、胰高糖素受體抑制劑等，都在3期臨床階段發(fā)現(xiàn)了一些諸如肝臟、心臟等方面的副作用而被FDA打回繼續(xù)研發(fā)。
當(dāng)然還有一大批新型藥物還在積極研發(fā)上市的道路上，但是面對(duì)如此眾多的藥物，我們不禁要問一句：“臨床真的需要這么多降糖藥嗎？現(xiàn)有的藥物我們用好了嗎？”
新藥替代老藥是一個(gè)自然過程，但是面對(duì)如此洶涌而至的糖尿病群體，控制不理想，很多時(shí)候“非戰(zhàn)之罪”——并不僅僅是藥物的問題。
我們，包括醫(yī)生、患者乃至整個(gè)防控體系太過依賴藥物了，卻忽略了教育和管理。
所以未來對(duì)于糖尿病，雖然提供有效安全方便的藥物固然重要，但是更要緊的是通過各種有效手段（互聯(lián)網(wǎng)或非互聯(lián)網(wǎng)）管理教育糖尿病患者，促進(jìn)患者自我管理，這樣才能有效實(shí)現(xiàn)糖尿病的真正防控。
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