“痧”是具有中醫(yī)文化特質(zhì)的一個(gè)病證,故而難以被華夏文化圈之外的人們所理解?！梆稹迸c刮痧療法,為我國(guó)民間所熟悉,卻難以躋身于中醫(yī)大專院校教材之中。直到清初,“痧”還是很不起眼的小病種;然而此后“痧”證急劇擴(kuò)張,以至于一度“無人不痧,無癥不痧”;卻又在清末突然衰落。原本是治療用的刮痧法,于 20世紀(jì)末又神奇地被包裝為現(xiàn)代都市的時(shí)髦保健療法。鑒于其中的種種矛盾與曲折,“痧”不失為一個(gè)很好的疾病史研究對(duì)象。深入“痧”的發(fā)生發(fā)展過程,可望還原一個(gè)形成于華夏文化氛圍中的鮮活的疾病史個(gè)例。 查閱當(dāng)代與“痧”相關(guān)的文獻(xiàn),尤其是當(dāng)代主要的語詞和醫(yī)學(xué)工具書,發(fā)現(xiàn)其中對(duì)“痧”的定義幾乎無本得同,眾說紛紜。古醫(yī)書亦對(duì)“痧”缺乏權(quán)威、通行的釋義。因此,有必要全面系統(tǒng)地研究“痧”的歷史,以期對(duì)“痧”作出符合歷史與現(xiàn)狀的描述和詮釋。
本文通過系統(tǒng)發(fā)掘與整理歷代中醫(yī)痧證相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)在不同歷史時(shí)期,痧(沙)有不同的含義。根據(jù)研究結(jié)果,按痧證自身的發(fā)展規(guī)律,將1911年以前劃分為三個(gè)階段,討論不同時(shí)段痧證史上各具特色的內(nèi)容。由于人們對(duì)疾病的治療總是建立在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,因此本文的重心是對(duì)痧證認(rèn)識(shí)的發(fā)展史,并會(huì)適時(shí)提到痧證外治法的演變。正文按時(shí)間順序,分三個(gè)部分論述。
1.水蟲時(shí)代的“沙”蟲 痧證源于水蟲病說:考察明清諸家論說,乃至當(dāng)代學(xué)者有關(guān)痧證起源的研究,發(fā)現(xiàn)其中均涉及多個(gè)水蟲及相關(guān)的名稱。因此本章按文字記載先后,探討各水蟲源流, 縷清致病水蟲之間的復(fù)雜關(guān)系。 “射人”為禍之水蟲——漢末以前的蜮與短狐:在漢末以前,《詩經(jīng)》、《左傳》等書記載了能對(duì)人造成危害的“蜮”?！膀狻痹诋?dāng)時(shí)有兩層含義。一是指能“射人為疾”的動(dòng)物,又名“短狐”。該物在水旁,分布于南越,也生于炎暑之地。漢代已經(jīng)粗略地描述其形態(tài)“似鱉三足”,能“以氣射害人”,但對(duì)其形態(tài)、特性尚缺乏清晰的認(rèn)識(shí)。另一層含義則把“蜮”視為“魅蜮”,其為害類似鬼魅,并非實(shí)指致病的病原實(shí)物。 含沙射影與入皮為害之水蟲——三國(guó)兩晉時(shí)非醫(yī)藥書中的射工與沙虱:三國(guó)兩晉時(shí)的蜮(短狐)又名射工,或射影,據(jù)說是能含沙射影、入肌發(fā)瘡的一種動(dòng)物或甲蟲,能以氣因水射人,中即發(fā)瘡,病似傷寒。沙虱為細(xì)小色赤的水中小蟲,肉眼可觀察到。該蟲入人皮膚,如芒刺入肉,可用針挑去蟲。沙虱即今恙蟲,幼蟲恙螨可傳播立克次體,引起恙蟲病(“沙虱毒”)。射工、沙虱均與“沙”字沾邊,故以“沙蟲”為統(tǒng)名。 兩晉南北朝間醫(yī)方書中的水蟲:《肘后方》記載了水中三毒,其中射工水弩毒癥狀如惡寒壯熱、全身拘急強(qiáng)直、口不能語、齒間出血,病急驟而兇險(xiǎn),皮膚有明顯創(chuàng)傷。其治為服藥、敷瘡、灸瘡三法。沙虱毒初起以皮疹為主,伴有刺痛,兼有寒熱頭痛等癥。其治采取拂、刮、挑、灸4法,趕出入皮之沙虱蟲。溪毒非水蟲引起, 乃“水毒”所致。該病有一組癥狀類似“狐惑”病,以下部生瘡為特征。但另一類癥狀描述,則類似傷寒。藥物療法與治傷寒、溫病相似。藥浴可促使其皮膚發(fā)出 “赤斑文”?！缎∑贩健钒焉涔ざ九c溪毒合為一病,謂射工可含毒射人,其毒以七、八月最盛。中毒癥狀類中傷寒,亦如中尸,且有皮膚損傷。治以內(nèi)服藥為主,外治瘡為輔,不用刮、挑法。 隋唐醫(yī)書中記載的水蟲毒:《諸病源候論》、《千金要方》中的水蟲毒多轉(zhuǎn)載前人之說。唐·《本草拾遺》誤將溪毒、砂虱、水弩、射工、蜮、短狐合為同一水蟲, 謂該蟲“含沙射影”,沙入人體為病,可用芋葉刮出細(xì)砂石。于是將刮出入皮沙虱蟲之法,誤傳為刮出皮里之“沙”。 本章逐一考求各水蟲及其為病的歷史。其中“蜮”是在春秋時(shí)已有記載能“射人為疾”的水蟲,又名“短狐”。但直到漢代,對(duì)“蜮”的形態(tài)、特性尚缺乏清晰的認(rèn)識(shí)。“蜮”有時(shí)也被視為“魅蜮”,非指致病的病原實(shí)物。最晚到漢末,“蜮”已被具體化為能以氣射人的短狐,及能含沙射影引起肌膚作瘡的“射工”。射工毒于是成了最早的水蟲病。晉代出現(xiàn)了沙虱病,病原為沙虱。沙虱的形態(tài)、致病方式與癥狀都很明確。在《肘后方》等醫(yī)藥書中,已采用拂、刮、挑、灸法,以排出侵入肌膚的沙虱蟲。溪毒也是晉代出現(xiàn)的一種水毒病,病狀類似射工毒,卻不明病原物。當(dāng)時(shí)的醫(yī)家治溪毒法與治療外感熱病類似。南北朝的《小品方》認(rèn)識(shí)到射工是含毒射人,并把溪毒歸于射工毒。隋唐醫(yī)藥書中的水蟲病內(nèi)容多屬轉(zhuǎn)載前代記載,缺乏深入研究,甚至出現(xiàn)了混亂與誤解。唐代的《本草拾遺》把含沙射影作為各種水蟲病的共同特征,并誤傳其治當(dāng)刮出皮內(nèi)之砂石。晉代的刮沙蟲,到唐代就誤為刮沙石。痧證源于水蟲病的推斷,在唐代及其以前的文獻(xiàn)中還缺乏確鑿的證據(jù)。
2.沙(痧)病的確立及相關(guān)論說——宋明之間沙(痧)證的演變 帶“沙”、“(疒少)”字的病名與病狀:經(jīng)考察唐代到南宋前期的某些帶有“沙”、“砂”或“(疒少)”的病名。這些病名借用“沙(砂)”字來形容某些細(xì)小、松散如沙的病狀,但都與“痧證”無關(guān)。 宋元之間的“沙病”及其內(nèi)涵:南宋·葉大廉的《葉氏錄驗(yàn)方》(1186)最早記載了“沙病”一名,元代又有“沙子病”或“沙子證”等名。該病名的含義,在于其外治法可使患者皮膚出現(xiàn)紫紅色的瘀點(diǎn),即所謂“得沙”。沙病的主癥是寒熱、頭痛、肢冷、嘔惡,悶亂,嚴(yán)重者能殺人。這些癥狀類似傷寒及瘧疾,與前代醫(yī)藥文獻(xiàn)的射工毒、溪毒癥狀有相似之處。元初孫仁存認(rèn)為該病系因山嵐瘴氣所致。南宋時(shí)采用艾灸肌膚法以“得沙”。元代則出現(xiàn)了“繩擦法”、“麻戛法”,旨在使皮膚出現(xiàn)粟狀紫色瘀血點(diǎn),以開腠理郁,出邪氣而愈病。元代的攪(絞)腸沙、水傷寒、水沙均為沙病內(nèi)容。 明代“沙”(痧)的論述及治法:本文對(duì)明代醫(yī)藥文獻(xiàn)中的沙證論述進(jìn)行廣泛普查,發(fā)現(xiàn)明代醫(yī)家對(duì)沙(痧)證的論述內(nèi)容頗為豐富,但多集中在絞腸痧。沙證治法有許多新進(jìn)展。此時(shí)“沙”字逐漸向“痧”字過渡。在對(duì)痧證的病因探討中,有真砂病為水蟲毒之說、沙為“解(亻亦)”說、沙(痧)由瘴氣說。將瘴氣視為沙病之因,就使得瘴癘與沙病產(chǎn)生了某些混雜,由此在痧證中又出現(xiàn)了一類與瘴氣相混的新病名。痧證在明代最突出的進(jìn)展,是在前人治痧的基礎(chǔ)上,將外治法加以改進(jìn),或另創(chuàng)新法,使這一時(shí)期的痧證外治法精彩紛呈,計(jì)有刮、焠、針刺放血、針刺穴位、灸法、角筒法、推拿法等。這些療法充分發(fā)揮了開腠理、行氣血、散邪毒的作用。痧證在明代仍屬于一個(gè)小病種,直至明末疫病大流行,使痧證的地位急劇上升。
綜上所述,宋、元、明三朝是痧證發(fā)展的重要時(shí)期。南宋《葉氏錄驗(yàn)方》首次明確了“沙病”的概念。元初孫仁存認(rèn)為該病的病因全非射工毒引起,而是山嵐毒氣所致。在治療方法方面,元代出現(xiàn)了“繩擦法”、“麻戛法”,奠定了此后刮痧法的基礎(chǔ),并明確了這些能造成皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑的外治法,目的都是為開腠理郁,行氣血,出邪氣。元代首次將絞腸沙作為痧病的子病名,以后又有水傷寒、水沙等病名出現(xiàn)。在宋元對(duì)痧證認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,明代又進(jìn)一步對(duì)其病因進(jìn)行探討,除元代的瘴氣說之外,又提出了水蟲毒說、解(亻亦)說,對(duì)痧證分寒熱進(jìn)行辨證,并把痧證的疾病范圍繼續(xù)擴(kuò)大(如將痧與驚風(fēng)相聯(lián)系)。在治法方面,明代痧證外治法精彩紛呈,豐富了刮痧法、針刺法的內(nèi)容。
3.大起大落的清代痧證 清前期的痧證專著與“痧脹”:明末清初由北向南傳播的大疫,催生了郭志邃的《痧脹玉衡》(1674)。該書為現(xiàn)存最早的痧證專著。此后續(xù)出王凱《痧癥全書》(1686)、普凈《痧癥指微》(-1767),是為清代三大痧書。清初郭志邃等所稱的痧脹,以具有“作腫作脹”特征的疫病為主。郭氏認(rèn)為痧為厲氣, 也可因穢氣、暑氣、時(shí)行不正之氣等引發(fā)。故其診斷既沿襲發(fā)展了前代“沙病”察痧點(diǎn)、驗(yàn)痧筋、試痧方等舊法,又提出了“怪病之謂痧”的診斷原則。痧證之怪在無定脈、無定癥,故使許多疾病(尤其是未知疫病)被歸于“痧”,造成痧名混亂。臭毒、番痧、滿洲病、瘟痧等,都屬于痧證。痧和疫病的界限模糊,使痧證之學(xué)為之一變。清初痧脹辨證粗具規(guī)模,但多以痧脹屬熱,沒有建立痧證特有的辨證體系。清代辨痧以辨病為主,基于“痧為百病變癥”的思想,其分類及病名繁復(fù),且與雜病混雜,甚不利于指導(dǎo)臨床。但清初痧脹治法十分簡(jiǎn)潔,以刮、放、藥三法為主。內(nèi)服藥以消壅除滯為大法,出現(xiàn)了許多新的痧方與痧藥。以上清代初期痧證的特點(diǎn),對(duì)此后的痧證發(fā)展產(chǎn)生了很大的影響。 痧證膨脹與諸疫入痧:清初的“痧脹”以及理論,對(duì)乾隆以后的痧證發(fā)展產(chǎn)生了很大的影響,提高了社會(huì)和醫(yī)學(xué)界對(duì)痧證的關(guān)注,促進(jìn)了痧證范圍的急速膨脹,并將此后的多種疫病納入了痧證范圍。
清中期及其以后,民間以“翻”、“掙”等為名的一類病名與“痧”并行于世。“翻”、“掙”與痧的差別只是方言用詞的不同。民間以“翻”、“掙”等為名的子病名大量出現(xiàn),其命名法或據(jù)癥狀及其肖似物,或據(jù)治法。尤多見將癥狀擬物化,取類比象。象形命名雖通俗好記,但弊端是沒有反映疾病的本質(zhì)或具有特異性的主癥,容易造成重復(fù)、混淆、濫竽充數(shù)。 隨著清代痧證已經(jīng)逐漸蛻變?yōu)橐砸卟橹?/span>,各種舊有疫病以及新出現(xiàn)的疫病陸續(xù)進(jìn)入痧境。羊毛痧是清代第一個(gè)進(jìn)入痧證領(lǐng)域的疫病,首見于明萬歷年間。該病有紅色或紫黑皮疹,又稱羊毛疹,被民間指為痧證。初入痧境的羊毛痧屬疫癘還是痧疹曾有爭(zhēng)議。清中期爛喉痧進(jìn)入痧證。該病由“疫毒”引起,曾與痧疹、風(fēng)痧、陰陽毒以及白喉發(fā)生糾葛。清末該病逐漸被明確為猩紅熱,與其他病名混雜現(xiàn)象才逐漸消失。道光元年橫行肆虐的新傳染病霍亂,很快被民間賦予痧證類名稱,如吊腳痧、癟螺痧、霍亂痧等。圍繞著該病與傳統(tǒng)霍亂的鑒別診斷,展開了一系列的討論,出現(xiàn)了多種專著。經(jīng)醫(yī)家們細(xì)致的觀察與比較,能準(zhǔn)確地區(qū)分吊腳痧(真性霍亂)和傳統(tǒng)霍亂,并主要采用中醫(yī)傳統(tǒng)之辨證論治?！梆稹痹诨魜y初起之時(shí),發(fā)揮了積極的包容作用。 乾隆中期到光緒前期,痧證已進(jìn)入了它的鼎盛時(shí)期。其表現(xiàn)是痧證隨處可見,痧書充斥市場(chǎng),已經(jīng)到了“無人不痧,無癥不痧”的泛濫地步。與此同時(shí),痧癥的外治法也取得了一些新進(jìn)展。但這一鼎盛時(shí)期并沒能延續(xù),至清末痧證開始出現(xiàn)了急速的跌落。
痧證的回歸與跌落:清代后期,又有醫(yī)家關(guān)注起“沙病”甚至“沙蜮”。19世紀(jì)西醫(yī)對(duì)傳染病病原的認(rèn)識(shí)發(fā)展迅速,使清代傷寒、溫病及痧證學(xué)說經(jīng)受了嚴(yán)峻的考驗(yàn)和沖擊。痧證未能擺脫民間醫(yī)學(xué)中原始辨病的舊套,當(dāng)西醫(yī)探明了某些傳染病的病原之后,那些原本因“怪病”被納入痧證的疫病就相繼脫身而去,痧證迅速?gòu)膸p峰狀態(tài)回跌。更為明顯的表現(xiàn)是清末痧書迅速減少。其中的重要原因是痧證本身的理論與治療缺乏創(chuàng)新,不能滿足多種傳染病的鑒別診斷與治療。 總之,清初出現(xiàn)以《痧脹玉衡》為代表的系列痧證專著,其中痧脹或痧證的內(nèi)容已經(jīng)蛻變?yōu)橐卟?。這是因?yàn)檫@些痧書是建立在抗疫實(shí)踐基礎(chǔ)上,并以有“作腫作脹” 特征癥狀的疫病為主要內(nèi)容。其病因被認(rèn)為是厲氣,與疫病同;也可因穢氣、暑氣、時(shí)行不正之氣等引發(fā),這又與清以前的“沙病”相關(guān)。其診斷突出了“怪病之謂痧”的原則,謂痧證無定脈、無定癥,使得痧與許多雜病及疫病混淆不清。多種疫病進(jìn)入痧境,痧證之學(xué)為之一變。乾隆中期到光緒前期,痧證范圍急速膨脹,進(jìn)入了鼎盛時(shí)期。民間以“翻”、“掙”等為名的一類病名與“痧”同時(shí)行世,爛喉痧、吊腳痧等多種疫病被痧證接納。痧書充斥市場(chǎng),痧證無所不包。這種興盛是畸形而不正常的。由于痧證自身的缺陷,也因?yàn)槲麽t(yī)傳染病學(xué)的傳入,使得許多原本知之甚少的“怪病”逐漸脫離痧證的范圍,促使痧證迅速?gòu)膸p峰狀態(tài)回跌。 本文的結(jié)論是:“痧”是中醫(yī)特有的一個(gè)病證,在歷史上曾經(jīng)興盛過,但學(xué)術(shù)地位一直不高。人們對(duì)“痧”的歷史缺乏全面系統(tǒng)了解,對(duì)痧證的發(fā)展源流、內(nèi)涵亦不甚明了。本文在系統(tǒng)發(fā)掘與整理歷代中醫(yī)痧證相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用史學(xué)方法對(duì)痧證及其治法進(jìn)行研究。鑒于古今學(xué)者的研究多將痧證起源歸結(jié)為多個(gè)水蟲(射工、沙虱等),甚至認(rèn)為源于恙蟲病,因此本文按時(shí)代先后溯源尋流,將清代及其以前的2000多年間劃分為三個(gè)階段,分別總結(jié)其與痧證相關(guān)的內(nèi)容。
①“沙蟲”:三國(guó)以前的“蜮”,傳說是能“射人為疾”的水蟲。一名射工、短狐、射影,據(jù)說能含沙射影、入肌發(fā)瘡,病似傷寒。又有水蟲沙虱,細(xì)小色赤,即今恙蟲。幼蟲恙螨入人皮膚,如芒刺入肉,可傳播立克次體,引起恙蟲病(“沙虱毒”),初起以皮疹為主,伴有刺痛,兼有寒熱頭痛等癥。其治采取拂、刮、挑、灸等法,驅(qū)出入皮之沙虱蟲。以上2蟲均與“沙”字相關(guān),稱為“沙蟲”。唐代《本草拾遺》誤將上述多種蟲病混為一談。又附會(huì)傳說中的“含沙射影”、沙入人體為病(元·孫仁存謂之“沙病”)之說,妄稱可采用芋葉刮去入皮之沙,造成后世誤以為“刮痧”之法即源于此。 本文通過研究認(rèn)為,古代“沙蟲”毒中,射工(蜮、短狐)“含沙射影”乃是傳聞。沙虱毒自古以來病原清楚,病狀、治法明確,是一病理狀態(tài)十分明了的單一疾病。刮沙虱蟲法并非唐代誤解的刮皮中沙法,因此,認(rèn)為痧證源于沙虱毒的說法難以成立。 ②“沙病”:“沙病”首見于南宋·葉大廉《葉氏錄驗(yàn)方》(1186)。元代有“沙子病”或“沙子證”之名。明代“沙”字逐漸被“痧”字替代。其命名因以物戛擦患者皮膚出現(xiàn)紫紅色沙狀瘀點(diǎn),即所謂“得沙”。其主癥是寒熱、頭痛、肢冷、嘔惡、悶亂,類傷寒及瘧疾,與前述射工毒與溪毒癥狀略似。元初孫仁存認(rèn)為該病多因山嵐毒氣所致。治法有艾灸肌膚“得沙”,“繩擦”、“麻戛”得沙法,均旨在使皮膚出現(xiàn)沙狀、粟狀紫色瘀血點(diǎn),達(dá)到開腠理郁,出邪氣以愈病的目的。在該病流傳過程中,攪(絞)腸沙等也被作為“沙病”。 本文通過研究認(rèn)為,“沙病”是一組癥狀(寒熱、頭痛、肢冷、嘔惡、悶亂等)。引起沙病的原因很多,古代有水蟲、山嵐毒氣等多種說法。其外治法能通過刮擦皮膚引起局部出現(xiàn)沙粟狀的紅色瘀點(diǎn),俗稱“得沙”,故名病為“沙病”。刮沙可以發(fā)揮開腠理、行氣血、散邪毒的作用。盡管“得沙”一說,可能是由于唐代《本草拾遺》誤載而以訛傳訛,但宋代所出的沙病肯定不是單純的水蟲病。③“痧證”(或痧脹):痧證興起于清代,雖然也包括前述“沙病”,但基本蛻變?yōu)橐卟?。清初第一部痧證專著《痧脹玉衡》(1674),就是在明末清初大疫的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的。所以《痧脹玉衡》認(rèn)為痧的病因?yàn)閰枤?。其診斷法除傳統(tǒng)的察痧點(diǎn)、驗(yàn)痧筋、試痧方等法外,又有“怪病之謂痧”一說,致使許多不明的疾病和疫病都被作為痧證處理。清代痧證的名稱混亂異常,既有方言的不同,又有各類疾病的加盟, 而有“痧為百病變癥”之說。痧證范圍的膨脹,使之發(fā)展到“無人不痧,無癥不痧”的泛濫地步。最后在清末衰落,到20世紀(jì)中,又逐漸回歸到宋元時(shí)的“沙病”。 根據(jù)以上研究,在確定“痧”定義時(shí),應(yīng)該有歷史眼光。
本文認(rèn)為,“痧”的概念應(yīng)該以宋元時(shí)的“沙病”為基礎(chǔ),不能沿襲歷史上一過性、業(yè)已消亡的痧為疫病的概念,更不能將曾經(jīng)列入痧類的幾種傳染病(真性霍亂、猩紅熱等)作為“痧”的義項(xiàng)。本文認(rèn)為的痧,其概念是: 痧病名。一名沙病。癥見寒熱、頭痛頭暈、嘔惡,脹悶、肢冷唇青等,或可見青紫痧筋。外用刮痧法可使皮膚出現(xiàn)斑點(diǎn)。多由感受時(shí)令不正之氣,或穢濁邪毒,飲食不潔引起。歷史上痧曾一度容納多種疫病,今已罕用。 本文第一次全面系統(tǒng)地研究了古代痧證的發(fā)展歷史。根據(jù)調(diào)查,否定了痧證源于沙虱、射工等水蟲為病的舊說,指出唐代《本草拾遺》的錯(cuò)誤記載是造成上述錯(cuò)誤推導(dǎo)的根源;進(jìn)而考證出了“沙病”在宋元時(shí)期的概念所指;又指出清代的痧證實(shí)際上已蛻變成疫病,失去了早期“沙病”的意義。以上創(chuàng)新觀點(diǎn),可為疾病史、醫(yī)學(xué)史研究,以及名詞術(shù)語的規(guī)范、教科書與工具書的編撰等工作提供參考。
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