2023年2月28日首診
王某，女，45歲
經(jīng)期延長(zhǎng)10年余，常淋漓不盡，帶經(jīng)10--15天不等，月經(jīng)前期4-5天，量可，下肢腫5年，午后及晚上明顯，各項(xiàng)檢查（-），納可，口中和，手心汗出，有時(shí)有腹脹，大便日1-2行。
苔白根膩，脈細(xì)。
當(dāng)歸10 川芎10 白芍10 茯苓12
蒼術(shù)10 澤瀉15 狗脊12 川斷15
七劑，水煎服，日一劑。
患者口中和，大便日1-2行，有時(shí)腹脹，苔白根膩屬于里虛寒；月經(jīng)帶經(jīng)10天，脈細(xì)，氣血不足，功能低下是血虛的表現(xiàn)；下肢腫脹，下午晚上明顯是為血虛水盛；手心汗出，因?yàn)榛颊哒w熱像不明顯，考慮水飲化熱是虛熱；整體辨六經(jīng)是里虛寒太陰病，太陰病的基礎(chǔ)上血虛水盛，方證當(dāng)歸芍藥散加狗脊，川斷溫陽(yáng)強(qiáng)壯祛濕，以加強(qiáng)功效。
2023年5月9日二診
訴上方服用1月余，月經(jīng)前期3天，帶經(jīng)5天即凈，“好多年沒(méi)這樣了，特別高興！”。現(xiàn)下肢微腫，手心汗出減，胃脹已，但感胃至咽涼，口中和，大便不成型，排出欠暢，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)。近期體重增加。
苔白舌尖向右，脈細(xì)。面部色斑。
桂枝10 白芍10 丹皮10 桃仁10
當(dāng)歸10 川芎6 茯苓15 生白術(shù)30
澤瀉18 狗脊15
七劑，水煎服，日一劑。
上方顯效，自感胃至咽涼，口中和，大便無(wú)力欠暢，仍是里虛寒，方用當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加狗脊，養(yǎng)血活血。重用生白術(shù)30加狗脊15，此患者是里虛寒，狗脊有溫陽(yáng)強(qiáng)壯，補(bǔ)血通便的作用，治療對(duì)于里虛寒的便秘。
問(wèn)：這個(gè)患者的手心出汗，您怎么考慮？
答：手心汗出是有里熱了，當(dāng)歸芍藥散本身是治療太陰的，但是里頭有芍藥了，多少?zèng)鲆稽c(diǎn)吧，其他癥狀色素沉著，我們考慮有血瘀了，血瘀我們考慮用當(dāng)歸芍藥散有川芎，當(dāng)歸，芍藥就行了，她主要是里虛寒嘛，其他的癥狀，上熱不太明顯，可以加可以不加，她吃了效果還不錯(cuò)吧。今天特別注意，她的舌尖向右歪，可能血栓形成了，也可能生來(lái)就這樣，不好說(shuō)了，咱們不知道了。舌尖是不正常了，臉色色素沉著，所以有瘀血，這次給她合用桂枝茯苓丸，多少清清熱，當(dāng)然還是以補(bǔ)血活血為主。
當(dāng)歸芍藥散里有兩個(gè)清熱的藥，一個(gè)是白芍，一個(gè)是澤瀉，所以從藥物組成上來(lái)所是養(yǎng)血利水，實(shí)際是陽(yáng)明太陰合病，主治太陰為主，有時(shí)候不提陽(yáng)明了，細(xì)分析藥物它還是有治陽(yáng)明的。
問(wèn)：這個(gè)月經(jīng)淋漓不盡，溫經(jīng)湯怎么不考慮??？她也是血虛??？
答：《金匱要略》婦人懷娠，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之。腹中絞痛是有寒有血虛，首先辨六經(jīng)是太陰，有血虛水盛就選方當(dāng)歸芍藥散了，當(dāng)歸，川芎，白芍養(yǎng)血的；茯苓，白術(shù)，澤瀉利水的。溫經(jīng)湯是上熱明顯，上熱下寒是厥陰病，她這個(gè)上熱不明顯，口一點(diǎn)也不干，典型的血虛水盛了。先辨六經(jīng)，六經(jīng)定了選方自然就有了。
體會(huì)：
《金匱要略》曰：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！焙现v辨方證的時(shí)候，要考慮“三毒”，其中就有“水毒”、“血毒”，“人之所以發(fā)病，概由于患病的機(jī)體隱伏有食、水、瘀血三者中的一種、兩種或三種的自中毒，減弱其抗病機(jī)能的結(jié)果?！毖P(guān)系密切，常相互為患，后世稱痰瘀互結(jié)，亦屬此類。有必要對(duì)“血水同治”類方證進(jìn)行整理，有利于臨床應(yīng)用。
當(dāng)歸芍藥散當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)、澤瀉利水，黃酒加強(qiáng)溫通作用，是經(jīng)典的養(yǎng)血利水方證，主要針對(duì)太陰里寒虛證。
桂枝茯苓丸我們知道“苓桂劑”是經(jīng)典的利水類方，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯（茯苓甘草湯）、茯苓澤瀉湯等等，都是方中包含“桂枝 茯苓”的藥對(duì)。桂枝茯苓丸即在此藥對(duì)的基礎(chǔ)上，加活血破血的桃仁、白芍、牡丹皮，故亦是血水同治之劑。臨床多見(jiàn)于瘀血證，而水飲證不典型，主要針對(duì)瘀血證而上沖，偏于里熱者。胡老經(jīng)驗(yàn)指出“不宜桃核承氣湯攻下者，大多宜本方。”
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方中用大量的大棗“25枚”補(bǔ)益津液，配合當(dāng)歸養(yǎng)血，細(xì)辛、吳茱萸、酒散寒祛飲，原文只言“內(nèi)有久寒”，未詳其癥狀，以藥測(cè)證，當(dāng)為外邪內(nèi)飲、血虛寒凝，治療表里雙解、血水同治。
酸棗仁湯方中酸棗仁為收斂性強(qiáng)壯藥，復(fù)以川芎、甘草補(bǔ)虛和血，茯苓、知母利水安神。虛勞虛煩，暗示血虛而致煩悸，虛熱用知母，非梔子類。
腎氣丸主用大量生地黃，佐以補(bǔ)益之山藥和收斂固脫之山萸肉，以滋精氣壯血脈，丹皮加強(qiáng)“逐血痹”，茯苓、澤瀉利小便，附子振奮沉衰，治瘀血水毒交互為患，而陷于陰證者。若把腎氣丸定位在“腎”，此方便已失去靈魂。若把它放在“六經(jīng)—八綱—三毒”層面解讀，柳暗花明，玩味無(wú)窮。
防己地黃湯，防己利水、地黃治血等，還有一些方證的加減變化，如溫經(jīng)湯去麥冬加苓術(shù)等等，不能一一列舉。
以上方證均為“血水同治”范疇，但臨床都必須在“辨六經(jīng)—析八綱—辨方證”經(jīng)方理論指導(dǎo)下適證選方用藥。
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