導(dǎo)讀：許潤三先生是著名中醫(yī)婦科專家，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，擅長婦科疾病的中醫(yī)診斷及治療。
本文為許老對于婦科“慢性盆腔炎”的中西醫(yī)治療經(jīng)驗，特此推送，以期為廣大讀者帶去正確的疾病治療觀念。
01
慢性盆腔炎的西醫(yī)病理概念
及其中醫(yī)診治存在的主要問題
盆腔炎是盆腔內(nèi)生殖器官，及盆腔周圍結(jié)締組織，以及盆腔腹膜等炎癥性病變的總稱。而其中的慢性盆腔炎是婦科的常見病、多發(fā)病。
一
據(jù)報道，因下腹及腰痛就診者約占婦科門診人數(shù)的1/4，其中大部分是慢性盆腔炎患者。
國外統(tǒng)計資料表明，15～19歲婦女中有3％的人患有急性或慢性盆腔炎，30～34歲婦女的發(fā)病率為14％。
本病的臨床表現(xiàn)主要是長期反復(fù)發(fā)作的下腹部或腰骶部疼痛、白帶增多、月經(jīng)失調(diào)和痛經(jīng)等，相當一部分患者因本病導(dǎo)致輸卵管堵塞而不孕。
此外，文獻報道，婦科炎癥是異位妊娠發(fā)生率明顯升高的直接原因。因此本病嚴重地影響了廣大婦女的工作和生活質(zhì)量。
二
在西醫(yī)學(xué)的概念上，所謂的慢性盆腔炎的“炎性”病理改變會呈現(xiàn)組織充血、水腫，纖維組織增生、增厚和粘連等，此時患病部位多無病原體的繁殖和活動，故對抗生素治療不敏感。
由于慢性盆腔炎病程日久，遷延難愈，且常反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者神經(jīng)衰弱，精神抑郁，影響其工作和日常生活。
西醫(yī)采用理療的方法治療慢性盆腔炎只能暫時緩解癥，往往在勞累、經(jīng)期、性生活或生氣后又復(fù)發(fā)，故目前西醫(yī)尚無理想療法。
三
許老認為中醫(yī)藥治療中也存在一定的問題，比較突出的有兩點。
其一，在治法上，目前以清熱解毒中藥為大法治療慢性盆腔炎，并不是非常符合中醫(yī)診治該病的精神；
其二，市場上非常多的非處方中成藥物，也是擬用清熱解毒藥組方，如此日久，則必會帶來負效應(yīng)，對中醫(yī)診治該病造成很壞的影響。
因此深入研究和探討中醫(yī)藥治療慢性盆腔炎的病因病機，對于切實提高療效具有重要的現(xiàn)實意義，而對于慢性盆腔炎之“炎”字的中醫(yī)探討，對中醫(yī)臨床診治該病形成良好的思維模式有非常積極的意義。
02
慢性盆腔炎不是“炎”，
瘀血阻滯沖任為其主要病機
急、慢性炎癥治法不同。
凡急性炎癥，大家的習(xí)慣思維多用清熱解毒藥，如典型代表方劑五味消毒飲，以金銀花、蒲公英、紫花地丁等藥物清熱解毒為主治療。
但是對于慢性炎癥，也存在著許多中醫(yī)大夫一聽有“炎”字，則習(xí)慣性地在處方中加入清熱解毒藥物，以為“炎”即是中醫(yī)的“毒”。
殊不知，實際上患慢性炎癥的病人多數(shù)存在陽氣不足，無力伐邪，也就是說存在人體修補恢復(fù)功能不足的客觀情況。此時，若一味清熱解毒，則邪不去而真元愈傷，反而助邪，導(dǎo)致藥到病不除的情況。
在此問題上，許老有獨到的認識，即慢性盆腔炎在辨病的基礎(chǔ)上，仔細辨證最為要務(wù)，而不是一味的清熱解毒才能治療炎癥。
只有這樣對癥下藥，慢性炎癥才能迎刃而解，取得顯著療效。
一
許老認為，盆腔炎多為經(jīng)期、產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后調(diào)攝不當，氣血失調(diào)，不慎感染濕熱邪毒，熱入血室，瘀阻沖任引起。
根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性兩種。
急性盆腔炎中醫(yī)辨證為沖任瘀熱證，治以清熱解毒利濕、理氣活血通絡(luò)為主，藥用柴胡、枳實、赤芍、甘草、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、牡丹皮、桃仁、紅花、土茯苓等。
如有包塊，加三棱、莪術(shù)；
痛甚加血竭；
帶下量多，加黃柏、萆薢。
即急性炎癥的治療確實需要考慮“炎”及“毒”的存在。
二
而慢性盆腔炎則不然，其發(fā)生及其病機需要更細微的認識和思考。
慢性盆腔炎的發(fā)生，多由于患者宮腔手術(shù)后病菌上行感染，治療不及時或不徹底所致。
疼痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如下腹疼痛、腰骶疼痛、痛經(jīng)等，婦科檢查則往往發(fā)現(xiàn)宮體固定或觸痛，附件增粗或厚且觸痛，甚至形成盆腔包塊（癥瘕）。
中醫(yī)雖無慢性盆腔炎的病名記載，但在“婦人腹痛”、“痛經(jīng)”、“帶下”、“癥瘕”等病證中多有論述。
其病機，細究應(yīng)該考慮如下：
女性胞宮、胞脈等重要臟器位于人體下焦，沖任督帶通過經(jīng)脈與五臟六腑相聯(lián)系，以獲取精微營養(yǎng)，借以完成胞宮、胞脈的孕育活動。
當病邪經(jīng)陰戶侵襲并壅遏于胞宮、胞脈時，勢必使胞脈之氣血運行受阻，進而瘀滯不通，最終導(dǎo)致“瘀血”的產(chǎn)生。
“不通則痛”，發(fā)為痛證這一主要癥候。
瘀血一方面是病理產(chǎn)物，另一方面也是導(dǎo)致慢性盆腔炎下腹疼痛諸癥發(fā)生的重要發(fā)病機制。
三
綜觀慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)，除了氣血運行受阻，不通或不暢而導(dǎo)致的小腹、少腹等沖任經(jīng)脈循行部位的疼痛外，還可有沖任脈之重要功能失調(diào)的表現(xiàn)，如月經(jīng)不調(diào)、婚久不孕，甚則異位妊娠等。
從現(xiàn)代解剖學(xué)來看，女性盆腔內(nèi)2～3條靜脈伴隨一條同名動脈循行，大靜脈干之間有較大的吻合支形成眾多靜脈叢，且生殖系統(tǒng)的靜脈叢又與膀胱、直腸的靜脈叢相通。
這種豐富復(fù)雜的循環(huán)特點是盆腔器官完成其功能所必備的結(jié)構(gòu)，同時也為盆腔“瘀血”的形成提供了病理條件，尤其當盆腔感染發(fā)生時，盆腔組織充血水腫，盆腔靜脈血流更加緩慢，最終導(dǎo)致瘀滯的產(chǎn)生。
有相當多的中醫(yī)藥研究提示：盆腔炎患者存在不同程度的血液流變學(xué)改變，即血液處于濃、黏、滯、凝的狀態(tài)。
所以，無論是運用中醫(yī)理論對本病的發(fā)生與發(fā)展所作出的病機分析，還是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理知識進行研究，“瘀血阻滯沖任胞脈”都是慢性盆腔炎的重要中醫(yī)病機。
此時的“毒”則退居到次要，甚至不存在的地位。
03
辨證論治
是治療慢性盆腔炎的根本
既然慢性盆腔炎以瘀血阻滯沖任為根本病機，那么“血實者宜決之”。故化瘀祛滯，消除沖任胞脈氣血運行的阻礙，應(yīng)是治療本病始終遵循的基本法則。
但許老認為，血屬陰，賴氣推動，故溫藥有助于推動血行，消散瘀血。
也有相當多的中藥藥理研究顯示：以溫經(jīng)活血化瘀藥組方的中藥治療慢性盆腔炎的療效優(yōu)于對照組。
因此，在確立了溫經(jīng)活血化瘀為本證治療的“主要法則”后，許老認為應(yīng)遵循中醫(yī)辨證施治的理論，依據(jù)患者病程之長短久暫、體質(zhì)之虛實強弱、所感病邪之寒熱盛衰，相應(yīng)地在溫化瘀血的基礎(chǔ)上，運用理氣、祛濕、益氣、養(yǎng)血或佐以清熱等法，使遭致破壞的生理功能得以恢復(fù)，最終恢復(fù)“陰平陽秘”的生理狀態(tài)。
因此，慢性盆腔炎既不是單純的“解毒”，也不是簡單的“活血化瘀”的問題。
此時，臨證以抓主癥作為最重要的辦法。
若臨床見到下腹脹痛為主，大便干燥，婦科檢查未捫及明顯包塊，則以理氣活血溫通為主，用四逆散加當歸、丹參；
如見到下腹疼痛，腰骶部疼痛，婦科檢查捫及包塊，則活血消癥散結(jié)為主，用桂枝茯苓丸加三棱、莪術(shù)等；
如見到下腹部鈍痛，白帶多，色黃，則祛濕活血為主，用薏苡附子敗醬散加味；
如見到下腹部隱痛，腰酸軟，疲乏無力，則益氣養(yǎng)血活血，用小建中湯加味。
在治療過程中，許老堅決主張慢性炎癥慎用涼藥以防傷及腸胃，但如患者伴有低熱，腹痛較為嚴重，婦科檢查壓痛明顯，適當增加1～2味清熱解毒藥物于處方中，服用時間應(yīng)掌握中病即止的原則，而不宜長期服用。
04
慢性盆腔炎需要綜合治療
慢性盆腔炎往往由于病程較長，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)寒熱錯雜、虛實夾雜等復(fù)雜情況，治療需要較長的時間，至少3個月為1個療程。
臨床上如果只采取單一的口服療法效果往往不佳，并且還可能因長期口服活血化瘀藥物導(dǎo)致脾胃受損。
因此，治療手段上，許老主張采用綜合療法，多途徑給中藥，即辨證與辨病確立中藥口服處方，同時非經(jīng)期配合中藥灌腸、中藥外敷和中藥靜脈輸液。
灌腸、外敷藥則采用氣味俱厚、溫經(jīng)通絡(luò)之丹參、透骨草、乳香、沒藥、紅花、皂角刺、桂枝等溫通散結(jié)，活血化瘀，軟化粘連之組織，從直腸局部、腹壁等多途徑給藥，使藥物滲透既能直達病所，又能避免長期口服活血中藥對脾胃的損傷。
輔以靜脈點滴丹參注射液可改善全身微循環(huán)，則更有利于瘀血的消散和吸收。
注：本文選摘自《中醫(yī)臨床家許潤三》，中國中醫(yī)藥出版社出版，2006年8月。本公眾號僅用之進行學(xué)術(shù)交流，轉(zhuǎn)載請注明出處。
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