第一節(jié) 護理行政管理制度
一、護理行政管理組織體系
1、實行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制：護理部在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院護理工作，它既是院部職能部門又是護理工作的指揮系統(tǒng)。作為職能部門，護理部應(yīng)主動與各職能科合作，共同完成各項任務(wù)；作為護理工作指揮系統(tǒng)，應(yīng)對全院護理工作進行管理，承擔(dān)學(xué)科發(fā)展的職責(zé)。
2、護理管理實行二級負責(zé)制：即護理部主任——護士長
3、護理部負責(zé)院內(nèi)護理人員的調(diào)配、使用、培養(yǎng)、獎懲等，并參與各級護理管理人員的聘任。護理人員的使用必須做到崗職對應(yīng)優(yōu)勢互補的原則，各級管理人員崗位職責(zé)明確。
二、護理業(yè)務(wù)管理組織體系
1、護理業(yè)務(wù)管理組織是護理管理的核心，實行分級、分類管理，共同負責(zé)，保障有效健康運行，不斷提升護理業(yè)務(wù)水平。
2、護理業(yè)務(wù)組織：由護理部主任領(lǐng)導(dǎo)，護理部副主任負責(zé)的護理質(zhì)量管理委員會、護理執(zhí)行委員會、各?？乒芾硇〗M等。
3、護理質(zhì)控組織是護理質(zhì)量管理委員會的一部分，下面分設(shè)：護理書寫委員會、病房管理組、基礎(chǔ)護理組、重病護理組、消毒隔離組。
三、護理部工作制度
1、在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院的護理業(yè)務(wù)及行政管理工作。
2、根據(jù)醫(yī)院的理念、宗旨制定醫(yī)院護理工作計劃并負責(zé)實施、總結(jié)。
3、根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定完善醫(yī)院護理規(guī)章制度、流程、護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程及護理質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，并負責(zé)實施、監(jiān)督。
4、負責(zé)患者安全（護理相關(guān)部分）的監(jiān)控。
5、負責(zé)護理服務(wù)質(zhì)量的控制。負責(zé)護理人員教育、培訓(xùn)，提高護理人員專業(yè)素質(zhì)和綜合素質(zhì)。
6、負責(zé)護理人力資源的合理調(diào)配、使用。
7、指導(dǎo)護士長工作，給予業(yè)務(wù)、管理方面的幫助。
8、負責(zé)護理人員的考核、評估、激勵，為護理人員的招募、獎懲、晉升提供依據(jù)。
9、主持召開護士長、護士會議，保證醫(yī)院的各項制度、指令性任務(wù)順暢執(zhí)行。
10、了解國內(nèi)外護理發(fā)展的新動態(tài)，領(lǐng)導(dǎo)護理科研的開展和護理新技術(shù)的推廣。
11、協(xié)調(diào)護理人員與其他部門、科室間的關(guān)系。
四、護士長會議制度
1、護士長會議由護理部主任召集與主持，原則上每月一次，具體時間由護理部在院內(nèi)網(wǎng)上另行通知。
2、護士長會議由分管院領(lǐng)導(dǎo)、各科護士長參加，由護理干事作會議記錄。
3、會議主要內(nèi)容： （1）傳達院務(wù)會議的有關(guān)精神； （2）總結(jié)每月護理工作情況、布置中心工作任務(wù)； （3）討論護理質(zhì)量監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)問題的獎懲考核辦法及相應(yīng)的整改措施； （4）組織學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和管理知識； （5）交流護理學(xué)術(shù)論文，進行思想紀律教育。
4、護士長例會中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)事先在院務(wù)會上通報同意后召開。
五、護理人員教育培訓(xùn)制度
1、護理人員的教育培訓(xùn)是指各級護理人員應(yīng)業(yè)務(wù)技術(shù)需要而接受的以知識更新、崗位培訓(xùn)為主題的一種終身性再教育，因此必須從實際出發(fā)，分層次、有目標(biāo)、有計劃的實施，不斷提高各級護理人員的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德。
2、護理部每年根據(jù)各級護理人員的培養(yǎng)目標(biāo)制定培訓(xùn)、進修（包括院內(nèi)、院外進修）計劃，并組織實施，對教育培訓(xùn)有記錄、有評價。
3、對在職護士培訓(xùn)實施院內(nèi)學(xué)分制。每位護士可根據(jù)自己的需求選擇培訓(xùn)課程，但每年必須完成護理部規(guī)定的所需學(xué)分。
4、對新護士必須完成護理部組織的崗前培訓(xùn)和考核，新護士崗前培訓(xùn)參與率為 100。
5、根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，護理部每季組織業(yè)務(wù)查房，各科、各病區(qū)根據(jù)自己的專業(yè)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課、業(yè)務(wù)查房等。
6、各級護理人員培養(yǎng)目標(biāo)和教育培訓(xùn)主要內(nèi)容如下： （1）對畢業(yè) 12 年的護士根據(jù)《浙江蕭山醫(yī)院崗前考核表》進行崗位培訓(xùn)，護理部不定期組織讀書報告會、個案培訓(xùn)，著力提高三基水平和系統(tǒng)分析能力。 （2）對畢業(yè) 35 年的護士，在鞏固、強化三基理論和三基操作技能的基礎(chǔ)上，提高綜合護理水平，增加專科知識和技能培訓(xùn)。 （3）護師著重于專科護理技能，綜合護理能力和臨床帶教能力的培訓(xùn)。 （4）主管護師職稱以上者，注重于知識更新、?？谱o理技能及科研能力的培訓(xùn)和提高。
六、護士長應(yīng)急班制度
1、值班人員：各科護士長、副護士長，每天 2 人值班
2、值班 時間：所有非行政班時間，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；雙休日、節(jié)假日當(dāng)日 07：30-次日 07：30（24 小時）。
3、值班職責(zé)： （1）負責(zé)值班期間全院護理安全。 （2）代表護理部、護士長處理非行政班期間護理相關(guān)事務(wù)。 （3）全面了解新建病區(qū)夜班在崗護士情況、了解各病區(qū)病人動態(tài)，及時指導(dǎo)低年資護士的工作。 （4）接到科室求助電話必須在 10 分鐘內(nèi)趕到相應(yīng)科室，參加并指導(dǎo)危重及搶救病人的護理，并全面負責(zé)護理人員的協(xié)調(diào)和調(diào)度工作。 （5）每日巡查各病區(qū)。檢查內(nèi)容：①值班護士掌握病情程度，危重、1 級護理病人做到九知道。②病房環(huán)境管理是否達到安靜、清潔、舒適、安全。③陪客管理、病房熄燈、熄電視情況。④了解病人動態(tài)。 （6）值班時間保證在醫(yī)院內(nèi)，并隨時保持通訊通暢（值班前檢查手機充電狀況及運行狀況）。
第二節(jié) 護理質(zhì)量管理制度
一、護理交接班制度
（一）交接班要求
1、值班人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準(zhǔn)確及時地進行。
2、每班必須按時交接班，接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀交班報告及醫(yī)囑本，在接班者未明確交班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。
3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好各項護理記錄，整理好物品。
4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即詢問。接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責(zé)，接班后發(fā)生問題由接班者負責(zé)。遇有特殊情況，交、接班應(yīng)共同處理。
5、交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。
6、對特殊情況者，如情緒、行為異常和外出的病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。
（二）交班方式 1、書面交班。 2、口頭交班。 3、床邊交班。
（三）交班內(nèi)容
1、病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。
2、病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性 ；病人的心理變化，病狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。
3、物品：包括常備的毒、麻、限、劇藥品；搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀。
4、病房報告本。 （1）病人動態(tài)。 （2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢驗標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對未完成的工作及特別需要提醒的情況，也應(yīng)向接班者交代清楚。
5、床邊交班 （1）交病情，特殊治療情況，輸液及滴速，有無滲漏。 （2）察看全身皮膚，有無發(fā)紅、褥瘡、燙傷等變化。 （3）各種導(dǎo)管有無脫出阻塞和病人思想情緒（不在病人前交班）。 （4）床鋪是否整潔、干燥。
二、護理查房制度 類別 參加人員 / 頻次 查房內(nèi)容 1 查護理質(zhì)量，尤其是危重病人的護理質(zhì)量。 護理部：1 次/月 2 查服務(wù)態(tài)度。 3 查崗位職責(zé)落實情況。 4 查護理記錄。
1、行政查房 5 查護理操作。 護士長：1 次/周 6 查病房管理。 7 查護理安全隱患。 8 查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。 1 分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護 護理部：1 次/季 理。 2 新開展的業(yè)務(wù)及?？萍膊∽o理過程中的重點、難
2、疾病查房 點問題。 護士長：10 次/年 3 查基礎(chǔ)護理、專科護理落實情況。 4 結(jié)合病歷學(xué)習(xí)國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技 術(shù)。 護理部：1 次/月 1 掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間 護士長：1 次/天 護理工作中的疑難問題。及特殊情況的處理。
3、夜查房 全院護士長 2 認真檢查各崗位責(zé)任制落實情況及各科室的護理 輪流夜值班查房 工作。 護理部：1 次/季 1 分析典型病例，指導(dǎo)護生運用護理程序。
4、教學(xué)查房 護士長：1 次/輪 2 檢查教學(xué)計劃、教學(xué)目標(biāo)落實情況。 有護生科室 3 指導(dǎo)或示范護理技術(shù)操作。 1）了解疾病治療的前沿知識，不斷進行知識更新。
5、參加 護士長：1 次/周 2）了解護理工作情況，配合醫(yī)生對病人當(dāng)前的治療，科主任查房 不斷進行持續(xù)質(zhì)量改進。 護理部、各科護士長
6、質(zhì)控檢查 以質(zhì)控檢查 為主（按各質(zhì)控考核內(nèi)容） 1 次/月
三、醫(yī)囑處理、執(zhí)行制度 （一）新醫(yī)囑處理、執(zhí)行
1、護士接收到新醫(yī)囑標(biāo)志，進入該病人的醫(yī)囑作業(yè)系統(tǒng)，查看醫(yī)囑是否符合規(guī)范，并查對過敏史，確認后承接醫(yī)囑；對有疑問的醫(yī)囑，必須與主管醫(yī)生聯(lián)系確認無誤后方可承接。
2、抄寫輸液巡視單，通知相應(yīng)責(zé)任護士，由責(zé)任護士核對輸液巡視單與電腦醫(yī)囑是否相符。
3、電腦班護士打印新醫(yī)囑單。
4、責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時間欄內(nèi)點擊“完”。
5、如為長期醫(yī)囑，處理者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名；臨時醫(yī)囑則由執(zhí)行者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。
6、接收藥房藥品，將藥品與新醫(yī)囑單、“發(fā)藥護士核對單”進行核對。
7．新醫(yī)囑單打勾及簽名：新醫(yī)囑單必須有藍筆、紅筆、鉛筆勾表示。藍勾表示醫(yī)囑已確認抄入病歷；紅勾表示長期醫(yī)囑或長期備用醫(yī)囑處理；鉛筆勾表示臨時醫(yī)囑或臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行，并須注明執(zhí)行時間及簽全名。 “組 打勾標(biāo)識位置：號”欄相應(yīng)下面位置，每一項均須認真打勾，做到清潔不涂改；臨時醫(yī)囑或臨時 “囑型” 欄下前面位置，先寫執(zhí)行時間再備用醫(yī)囑執(zhí)行時間及簽全名標(biāo)識位置：簽全名；如一個醫(yī)囑含有多條，則整一個醫(yī)囑用“＜”表示，再在其前面寫執(zhí)行時間并簽名；備用醫(yī)囑不用者用紅筆注明“未用”。 （二）老醫(yī)囑處理、執(zhí)行 、 1、打印“用藥核對單”“輸液巡視單”，并將兩者進行核對（口服藥核對單可由當(dāng)天下午核對口服藥前打?。?、 2、將接收到的藥品與“用藥核對單”“發(fā)藥護士核對單”進行核對。 3、執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時間欄內(nèi)點擊“完”。四、醫(yī)囑處理、執(zhí)行注意事項 1、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑（如 Q8h 用藥或一些特殊用藥），各班護士須嚴格 。如為臨時醫(yī)囑還須在交接班，執(zhí)行者及時在電腦醫(yī)囑相應(yīng)時間欄內(nèi)點擊“完”病歷臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名。 2、處理需做皮試藥物醫(yī)囑時，應(yīng)先詢問過敏史，無過敏史者進行皮試，皮試陰性后，再處理醫(yī)囑。 四、查對制度 （一）醫(yī)囑查對制度 1、日常醫(yī)囑查對 （1）醫(yī)囑必須做到班班查對，查對項目包括：病歷醫(yī)囑單、電腦醫(yī)囑與新醫(yī) 。囑單是否相符（有白板或治療本的病區(qū)查對項目還包括白板、治療本） （2）白天的醫(yī)囑由白班二人核對；白天在打印末次新醫(yī)囑單后的時間段產(chǎn)生 的醫(yī)囑由白班醫(yī)囑處理護士、前
