生育期女性發(fā)生急性盆腔痛很難診斷，患者常表現(xiàn)出一系列非特異性癥狀和體征，如惡心、嘔吐、白細胞增多等。生育期女性盆腔痛可涉及產(chǎn)科、婦科、泌尿、生殖和血管等病因，如何選擇恰當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查及影像學(xué)檢查進行鑒別診斷非常重要。來自美國的 Bhosale 學(xué)者在 2016 年第 2 期的 Ultrasound Quarterly 雜志上結(jié)合相關(guān)指南，對生育期女性急性盆腔痛時如何選擇合適的實驗室及影像學(xué)方法進行詳細闡述。
血清 β-hCG
血清 β-hCG 檢測是生育期女性急性盆腔痛常用檢查項目，應(yīng)考慮妊娠導(dǎo)致的疼痛，尤其是宮外孕。血清 β-hCG 在妊娠 9 天即可呈現(xiàn)陽性，因此血清 β-hCG 陰性可排除宮內(nèi)活胎或急性宮外孕。也有研究表明，若子宮內(nèi)膜 >21 mm 則可排除宮外孕可能。既往研究表明，若經(jīng)陰道超聲（TVS）發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊，且血清 β-hCG 在 1000 到 2000 mIU/mL 之間，則可確定為宮內(nèi)妊娠。
然而，若僅血清 β-hCG>2000mIU/mL 并非一定為宮內(nèi)妊娠，也可能因操作原因或子宮腔內(nèi)子宮肌瘤、出血、宮內(nèi)避孕環(huán)或陰道流血而導(dǎo)致。近期研究表明，有時直到 β-hCG 水平達到 3510mIU/mL 時，TVS 上才能顯示妊娠囊，故建議多次進行超聲或β-hCG 檢測。若 β-hCG 水平高于 3510 mIU/mL，同時無宮內(nèi)妊娠證據(jù)時，則應(yīng)強烈考慮宮外孕。附件區(qū)是宮外孕高發(fā)部位，經(jīng)陰道超聲是目前評估宮外孕的最佳診斷方法。
超聲
盆腔超聲通常是生育期女性急性盆腔疼痛首選 的影像學(xué)檢查方法。TVS 應(yīng)用范圍廣泛，而經(jīng)腹超聲（TAS）則可觀察到 TVS 無法顯示的更大范圍，彩色或能量多普勒可用來鑒別卵巢和附件結(jié)構(gòu)處血流情況。然而除非特殊情況，宮內(nèi)妊娠時不推薦使用多普勒超聲。
TVS 可鑒別部分 產(chǎn)科和婦科疾病引起疼痛的疾病，如出血性囊腫或盆腔炎性疾病。出血性囊腫通常呈高回聲，纖維蛋白束和收縮的凝血塊是確診出血性卵巢囊腫特征性表現(xiàn)。多普勒超聲表現(xiàn)是周邊低阻血流伴內(nèi)部無血流信號。盆腔內(nèi)游離液體提示囊腫破裂，盆腔積血呈低回聲。
盆腔單純性炎性疾病超聲下表現(xiàn)不明顯，急性疼痛時可表現(xiàn)有輸卵管壁增厚或血流增加。輸卵管炎可表現(xiàn)為實性或囊性附件腫塊，同時伴有輸卵管壁增厚和血流增加。輸卵管膿腫（TOA）可累及卵巢、輸卵管、直腸和膀胱等盆腔周圍器官，其超聲表現(xiàn)無特異性，若發(fā)現(xiàn)卵巢周圍或子宮直腸陷凹腫塊，同時白細胞和血沉升高以及相應(yīng)臨床癥狀有助于正確診斷，同時超聲引導(dǎo)下 TOA 引流有助于保護卵巢生育功能。
卵巢扭轉(zhuǎn)常見表現(xiàn)是卵泡增大、組織水腫、卵巢內(nèi)血流缺失、動脈血流缺失、靜脈血流缺失或異常，其他特征還包括漩渦征和血管蒂 扭轉(zhuǎn)征。研究表明，若初潮女性附件體積 <20 mL 可排除扭轉(zhuǎn)。
超聲還用于妊娠婦女胃腸道和泌尿道疾病診斷，尤其是闌尾炎和輸尿管結(jié)石梗阻。但超聲上闌尾顯示率低，超聲陰性不能排除闌尾炎。在輸尿管結(jié)石梗阻診斷中，對于妊娠婦女，超聲無法區(qū)分腎盂積水是生理性還是泌尿道梗阻引起。
CT
CT 在診斷消化和泌尿系統(tǒng)急性疼痛有獨特優(yōu)勢，在診斷闌尾炎上敏感性很高，可以顯示正常闌尾，提高診斷可信度。CT 也可以診斷其他腸道疾病，如炎癥性腸病、憩室炎、感染性腸炎和盲腸炎等。CT 平掃診斷泌尿系結(jié)石敏感性較高，低劑量非增強 CT 常規(guī)用于診斷懷疑腎絞痛引起的疼痛。對孕婦急性盆腔痛患者行 CT 檢查應(yīng)減少射線暴露，尤其是妊娠中晚期。最新技術(shù)如雙重能量 CT 能數(shù)字化對比強化和非強化圖像從而判斷腎結(jié)石化學(xué)成分，可用于非妊娠患者診斷。
CT 是診斷腸道、泌尿生殖系統(tǒng)所致急性腹痛的常用影像手段。卵巢扭轉(zhuǎn) CT 表現(xiàn)包括纏繞血管蒂、輸卵管壁增厚、附件囊腫的囊壁增厚、腹水、子宮偏向扭轉(zhuǎn)側(cè)以及盆底脂肪浸潤德不孤。CT 對盆腔輕度炎性改變診斷上優(yōu)于超聲，急性盆腔痛可能是黃體囊腫破裂或子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，黃體囊腫在 CT 上呈鋸齒狀或厚壁；而子宮內(nèi)膜異位囊腫則呈多房性且通常比黃體囊腫更大。
MRI
MRI 也是 評估妊娠婦女盆腔痛重要工具，無輻射且優(yōu)于 CT。MRI 診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性和特異性很高，MR 非增強尿路造影診斷腎積水敏感性和特異性較高，若妊娠女性無法經(jīng)超聲確診時可應(yīng)用 MRI，后者可鑒別尿路結(jié)石繼發(fā)梗阻生理性腎積水，病理情況下才發(fā)生腎臟擴大和腎周積液。然而，MRI 對腎臟小結(jié)石敏感性低。
盡管 MRI 所使用的釓對比劑可通過胎盤，但臨床推薦劑量尚未發(fā)現(xiàn)對胎兒存在不良影響。然而，在應(yīng)用釓對比劑性 MRI 檢查時也應(yīng)慎重。近期有不用靜脈對比劑行 MRI 評估血管系統(tǒng)技術(shù)，MRI 靜脈造影可有效評估盆腔深靜脈血栓，MRI 彌散像可提高盆腔炎性疾病診斷準(zhǔn)確率。
總結(jié)
生育期女性急性盆腔疼痛的臨床診斷困難，超聲、CT 和 MRI 在診斷方面各有特色，如何正確選擇診斷手段需結(jié)合詳細臨床評估。首先可測定血清β-HCG，TVS 可評估妊娠（異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠）和胎兒位置，有時 TVS 也可以鑒別良性和惡性卵巢腫塊，因此 TVS 是婦產(chǎn)科疾病首要選擇，另外多普勒 TVS 在診斷卵巢扭轉(zhuǎn)上也具有優(yōu)勢。CT 在診斷非婦產(chǎn)科疾病引起盆腔痛上具有優(yōu)勢，其診斷尿路梗阻和闌尾炎上具有很高敏感性和特異性，其診斷憩室炎、腸炎和結(jié)腸炎效果較好。MRI 在妊娠婦女闌尾炎診斷上具有獨特優(yōu)勢。
若妊娠女性不存在急性感染證據(jù)而懷疑婦科疾病所致疼痛時，首選盆腔超聲。若超聲無法確診，可選非增強 MRI 。若懷疑非婦科疾病如闌尾炎時，若超聲診斷困難，可選用 MRI。懷疑腎臟結(jié)石時，可應(yīng)用低劑量非增強 CT，口服對比劑行 CT 檢查可協(xié)助診斷闌尾炎、腸炎、結(jié)腸炎和憩室炎。
非妊娠女性不存在急性感染證據(jù)而懷疑婦科疾病所致疼痛時，首選超聲，其次增強 MRI，再次增強 CT。若生育期女性懷疑感染性疾病，則推薦增強 MRI。
非妊娠女性懷疑非婦科疾病引起疼痛時，首選增強 CT 。雙重能量 CT 可評估尿路結(jié)石，從而避免生育期女性受射線輻射。
作者最后總結(jié)認為，對急性盆腔疼痛的病因診斷中，無論產(chǎn)科、婦科、消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病，選擇相關(guān)合適影像學(xué)檢查至關(guān)重要。
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