初診：
王某，33歲，男，胃脘不適，口氣較重?cái)?shù)年，大便不成形，舌淡苔黃膩脈沉滑。辨證為肝胃不和，治以調(diào)和肝胃，老師處方如下：
生姜六片 炙甘草15g 清半夏15g 黃芩12g
黃連3g 干姜3g 黨參12g 木香3g（后下）
大棗三枚 藿香15g 砂仁6g（后下）
7劑
周天該患者前來復(fù)診，處方如下
二診：諸證較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白脈沉緩
生姜六片 炙甘草15g 清半夏15g 黃芩12g
黃連3g 干姜3g 黨參12g 車前子12g
藿香15g后下 佩蘭15g后下 砂仁6g后下
7劑
此方后，無需三診。
看到上面患者的癥狀，有沒有想起生姜瀉心湯的條文？
《傷寒論》第157條：傷寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。
再看患者的癥狀，胃脘不適，口氣較重，大便不成形。正好對應(yīng)著條文中 的“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴，下利”。
那我們怎么來理解這條條文和這首方呢
條文重點(diǎn)：干噫食臭（夾食）脅下有水氣（脅下的描述是與結(jié)胸作鑒別，再一個(gè)是說明有夾飲）——水飲食滯痞，腹中雷鳴（腸鳴音亢進(jìn)）。下利自不必多言。
生姜瀉心湯組成：生姜、黃芩、黃連，干姜，半夏，草棗參
功效：溫中泄熱和胃，宣散水氣，消痞扶正
主治：邪熱內(nèi)陷，胃虛不化，水飲停蓄證。癥見心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利。舌苔薄黃而滑膩。
方義：生姜瀉心湯即是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上減干姜四兩至一兩，再加生姜四兩。干姜的主要作用是溫脾陽，守而不走；而此條文中，提示飲停中焦無處可散，又有胃虛，故減少干姜用量并加大和胃降逆，宣散水氣，走而不守之生姜的用量，以苦治熱（芩連），以甘（草棗參）補(bǔ)虛，以辛（干姜，夏）散痞。老師處方中加木香以通導(dǎo)三焦氣機(jī)，藿香、砂仁是以香治臭。
二診的處方中，車前子利小便以實(shí)大便，藿香、佩蘭、砂仁也是以香治臭，后下是因?yàn)樗幬镏械膿]發(fā)油起到主要作用。
下面對五首瀉心湯做一個(gè)小總結(jié)：
條文：
心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
大黃二兩，黃連一兩
心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，
附子一枚
傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。
半夏半升，黃連一兩，大棗十二枚
黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，
傷寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。
生姜四兩，甘草三兩，人參三兩，
干姜一兩，黃芩三兩，半夏半升，
黃連一兩，大棗十二枚
傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。
炙甘草四兩，黃芩三兩，干姜三兩，
半夏半升，大棗十二枚，黃連一兩
根據(jù)以上條文分為以下兩種情況：
1、陽不降：
大黃黃連瀉心湯——胃熱不降
附子瀉心湯——胃熱兼有表陽不固
2、陽不降，伴有陰不升：
半夏瀉心湯——寒熱錯(cuò)雜
生姜瀉心湯——寒熱錯(cuò)雜兼水飲食滯
甘草瀉心湯——寒熱錯(cuò)雜且胃虛更嚴(yán)重
臨床應(yīng)用：
半夏瀉心湯（打嗝、大便不成形）
生姜瀉心湯（口臭、大便溏稀、腸鳴亢進(jìn)）
甘草瀉心湯（1、口腔潰瘍、小便黃、大便不成形，2、口瘡、胃脹、尿路口痛；三焦不通，上中下粘膜病——狐彧?。?/p>
以上是劉姐姐通過本次醫(yī)案再次學(xué)習(xí)+復(fù)習(xí)到的內(nèi)容，歡迎小伙伴們補(bǔ)充指正~~~
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