中醫(yī)臨床寸口切脈的思辨程序
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中醫(yī)臨床寸口切脈的思辨程序
湖南中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院主任醫(yī)師 榮新奇
切脈是中醫(yī)醫(yī)師必備的基本功，但事實上這個問題一直以來困擾著臨床醫(yī)師，導致許多誤會和笑話，甚至使醫(yī)師自己也迷糊或放棄脈診。大家都知道在完成切脈的定位后，如何探查脈象是一個技巧性十分強的工作。也就是說，在找到寸、關、尺三部后，如何鑒別脈象結果呢？我的臨床經(jīng)驗告訴我，可以把這個十分復雜的問題按程序來操作，結果變得很容易探查脈象，并可用一首歌訣把這個辨析思維的過程概括如下：“首分浮沉，二辨虛實；三去長短，四算疾遲；五察脈形，樣樣皆知”?，F(xiàn)介紹一下，以供應驗。
1、首分浮沉
什么是“首分浮沉”？現(xiàn)解釋如下：①.首先區(qū)別脈象是浮脈還是沉脈。因為切脈時手指是從淺表往深層逐漸探查的，首先輕觸皮膚（即“舉”），即可探出脈象是否浮脈；無浮脈則又加壓（即“尋”），在這個層次可觸到許多脈象；然后用第三種力量即“按”，此時檢查是否沉脈。所以實際上，“首分浮沉”是按照指頭用力的順序來探測脈象的位置。②.在區(qū)別浮、沉過程中，可根據(jù)是否浮脈或沉脈來區(qū)別與浮、沉相關的脈象種類，它們是：浮脈類的浮脈、濡脈、革脈、芤脈、散脈；沉脈類有沉脈、牢脈、伏脈、弱（弱脈兼有沉象）。③.區(qū)別了浮脈類和沉脈類，在辨證診斷上可基本指明表證或里證的存在。
2、二辨虛實
什么是“二辨虛實”？它包含如下內(nèi)容：①.在完成浮與沉兩類區(qū)別后，既知道了病證是表證或是里證，還要知道正氣和邪氣的關系（虛證或實證），而實證和虛證在脈象上的區(qū)別就是“虛脈”和“實脈”。所以探測脈象的第二步是區(qū)別脈象的虛與實（有力與無力）。②.在區(qū)別脈象的虛或實（即有力與無力）時，又可區(qū)別與虛、實脈象相關的其它脈象。而虛脈類有虛脈、微脈、弱脈、散（散脈兼有虛象）；實脈類則有實脈。
3、三去長短
什么是“三去長短”？它指的是：①.長脈與短脈是兩類在脈形上有十分明顯特征的脈象，手指觸及脈管即可區(qū)別是長或是短。②.在作寸、關、尺三部探測時，即可首先區(qū)別出脈象的長脈、短脈，然后才能進一步探測寸、關、尺的脈象。③.在區(qū)別長、短脈時，可以同時察知其它相關的脈象，如：長脈類有長脈、弦脈、細脈；短脈類有短脈和動脈。
4、四算疾遲
什么是“四算疾遲”？有如下內(nèi)容：①.在確定好脈的脈位（脈位者左右辨長短弦細，上下看浮沉）和脈勢（脈勢者虛實也）后，接著就是脈搏的頻率和節(jié)律問題。②.與脈搏頻率與節(jié)律相關的脈象有8種：關于脈率的有數(shù)脈、疾脈、遲脈、緩脈；關于脈律的有促脈、結脈、代脈、散脈。
5、五察脈形
什么是“五察脈形”？它是說：①.在完成以上四步探測后，即可區(qū)別23種脈象，余下的便是以脈形為主要特征的5種脈象，它們是：洪、滑、澀、緊、動。②.滑與澀相對而言；緊脈與澀脈相對區(qū)別。動脈在脈位的長、短上有自己的特征，而洪脈出現(xiàn)的時機多在夏季或是發(fā)熱性疾病（陽明熱盛或溫病的氣分階段），或是危重病的最后階段，可以從其它信息獲得提示。
6、樣樣皆知
什么是“樣樣皆知”？它是指：①.這是最后審查的時機。做到這一步時，對脈象的脈位（左、右、上、下）、脈勢（虛、實）、脈率（疾、遲等）和脈律（結、代等）、脈形（洪、緊、滑、澀、動等）等已經(jīng)心中明了，不再是“指下難明，心中難了”。②.將所有的信息予以綜合、分析,得出結論。得出結論的方法是：1).將所有的脈象信息如過篩一樣在腦中用28種脈象的定義過篩一遍，能用獨立脈象名稱定義則用獨立脈象名定義，否則用相兼脈象法定義脈象。2).審查所得脈象與望、聞、問診所得信息的相符程度，然后決定脈象的真假，決定脈象在治療決策上的取舍。3).細分寸、關、尺的問題：病情復雜、病因不明、病位不明時分寸、關、尺仔細檢查，否則可以不分。
以上是常規(guī)診查脈象時的思維辨析程序。所謂“程序”即是按步驟地操作、執(zhí)行。仔細考察脈診的過程，就可以發(fā)現(xiàn)這個過程也可以按步驟地操作，以甄別脈象。它一邊是手上功夫，一邊是思維辨析的運作，只有這樣才能讓自己不被紛繁的脈象所迷糊。古人所說“切而知之謂之巧”，我看這“巧”就是脈診的步驟或程式。雖有“熟能生巧”之說，但古人未說這個“巧”在何處，也許是因為每個人的技能和經(jīng)驗不同，難以統(tǒng)一而說之。
舉例一:
第一步“首分浮沉”：測得脈位為“浮”；
第二步“辨虛實”：測得脈勢是“虛、軟”；
第三步“去長短”：測得脈位在“寸、關、尺三部皆有”；
第四步“算疾遲”：測得脈律、脈率為“正常”；
第五步“察脈形”：測得脈形如絲線（細）；
第六步“樣樣皆知”：還有其它的信息如“病見四肢無力、面色淡黃、頭重嗜睡、口淡無味、大便稀、小便少、舌淡紅、苔薄白膩”；結論：用相兼法判脈為“浮細”？不對！因為可以用獨立命名法判脈為“ 濡”（濡脈即浮細脈），這樣才是正確的。
例二．
第一步“分浮沉”：測得脈位“沉”；
第二步“辨虛實”：測得脈搏極無力為“虛”；
第三步“去長短”：測得寸關尺三部皆有；
第四步“算疾遲”：測得脈律、脈率尚在正常范圍；
第五步“察脈形”：測得脈來搏動時有如細線狀（細脈特征），且脈管軟；
第六步“樣樣皆知”：病見精神疲乏、少氣懶言、面色無華、食少足寒，舌淡苔少等。結論：用相兼法判脈為“脈沉細無力”（脈沉細虛）？不對！應該用獨立命名法判脈為“弱”（弱脈脈象為“脈極細軟而沉”）。
以上是個人對脈學的體會，臨床用來很是得心應手，甚至有時成為溝通醫(yī)患信心的極好的方法；以其教學生時也收到較好的效果。必須要說的是：要具有這個思辨的程序和技術的前提是：1）醫(yī)師心里真正明白脈象的探測指法、每種脈象的概念；2）多多臨床實踐。
