冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等病范疇。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇提出胸痹、心痛的病機是“陽微陰弦”。近代隨著對冠心病研究的不斷開展，開始認識到“心血瘀阻”是冠心病的主要病機。近年來又有學者提出“氣虛血瘀”、“痰瘀相關(guān)”的冠心病病機理論。史載祥教授在繼承前人理論的基礎上，結(jié)合幾十年的臨床經(jīng)驗，提出大氣下陷，痰瘀阻絡是冠心病的主要病機之一。治療上強調(diào)標本緩急，不穩(wěn)定型心絞痛以祛邪為主，穩(wěn)定型心絞痛當扶正與祛邪兼顧。在理論上多有發(fā)揮，臨床上療效顯著。現(xiàn)介紹如下：
1 病因病機
1.1 大氣下陷，痰瘀阻絡
史載祥教授認為根據(jù)“不通則痛”的理論，瘀血、痰濁等有形實邪阻滯心脈是引起冠心病胸悶、胸痛的主要原因之一。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為冠狀動脈粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄是冠心病心絞痛發(fā)病的主要病理基礎相一致。但是瘀血、痰濁是冠心病病程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，而導致這些病理產(chǎn)物的臟腑功能失調(diào)才是冠心病發(fā)生的始動病因。他在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者常伴見氣短不足以息、乏力、自汗、心悸、動則加重，其脈沉遲細弱，寸脈不足等特點。這些脈癥與張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中所述之“大氣下陷”證類似。本著審證求因的原則，從氣血相關(guān)理論出發(fā)，他提出了“大氣下陷、痰瘀阻絡”是冠心病的主要病機之一。
《靈樞》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！弊跉饧创髿猓炞⒂谛拿}，以推動氣血運行周身。若因各種內(nèi)外因素損及胸中大氣，日久引起大氣虛極下陷，不能正常地發(fā)揮推動氣血運行的功能，必然引起血行遲滯，瘀血內(nèi)阻。
現(xiàn)代認為冠心病的發(fā)生與年齡、高脂飲食、吸煙、過勞或過逸、糖尿病等因素密切相關(guān)。張錫純指出：“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也?！笨梢姶髿庵饕獊碓从谀I中元氣及水谷精微之氣。若因年老體衰，腎元虧虛；或飲食不節(jié)，過食膏粱厚味,嗜酒吸煙,損傷脾胃；或過勞過逸，勞傷心脾；種種原因均可導致大氣化源不足或損耗，日久虛極下陷。大氣虛極下陷，無力推動氣血津液運行，導致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，阻塞心脈，痹阻胸陽，從而發(fā)生冠心病。另一方面，瘀血、痰濁反過來又會進一步損傷胸中大氣，使大氣運行受阻，更虛更陷，形成惡性循環(huán)，病情進一步加重。產(chǎn)生因虛致實、虛實挾雜的冠心病的病機特點。
1.2 陰陽兩虛，奇經(jīng)失養(yǎng)
史載祥教授指出，“不榮則痛”是引起冠心病心絞痛的另一重要病機。冠心病多發(fā)于中老年人，臟腑陰陽氣血發(fā)生不同程度的衰退。腎之陰陽是一身陰陽之根本，因年老腎虧，它臟久病遷延，都可累及腎臟陰陽。腎陽虛，不能溫煦五臟之陽，致心陽不足，血脈失于溫運，留而為瘀；腎陰虛，不能滋養(yǎng)五臟之陰，致心血不足，心脈失養(yǎng)，均可引起胸痹心痛。
流行病學調(diào)查已經(jīng)表明，冠心病發(fā)病率絕經(jīng)前女性與男性比例為1：3～10，絕經(jīng)后女性與男性趨于一致?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“女子…七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！眿D女絕經(jīng)后肝腎虧虛，天癸已竭，沖任虛損，冠心病的發(fā)病逐年上升。沖為血海，任為陰經(jīng)之海，而心主血脈，沖任虛損則心血不足，心脈失養(yǎng)，故胸痹而痛。《難經(jīng)·二十九難》云:“陰維為病苦心痛”，陰維脈維于陰而主血,血屬于心,發(fā)病則主心痛。史載祥教授認為婦女絕經(jīng)后，腎元衰損，肝腎精血虧虛，不能滋養(yǎng)奇經(jīng)八脈，導致沖任虧損，陰維失養(yǎng)，血不養(yǎng)心，不榮則痛，而發(fā)胸痹心痛。
2 辨治特點
史載祥教授認為冠心病的病機特點是本虛標實，在臨床上不穩(wěn)定型心絞痛以標實為主，為寒邪、瘀血、痰濁等實邪阻滯心脈，引起氣血運行不暢，不通則痛。故急當豁痰化瘀，溫通祛邪。穩(wěn)定型心絞痛以本虛為主，表現(xiàn)為大氣下陷、氣陰兩虛、陰陽兩虛等，故治療當扶正培本為主，兼以活血祛瘀。
2.1 辛香溫通，豁痰祛瘀，以治標實
臨床上某些不穩(wěn)定型心絞痛患者，胸痛發(fā)作頻繁，程度較前加重，寒冷、飽餐、情緒波動或輕微活動即引起胸痛、胸悶，舌質(zhì)紫暗或舌下絡脈增粗，苔白膩或黃膩，脈弦緊或細澀或結(jié)代等。史老師認為與寒凝心脈、痰瘀阻絡有關(guān)。寒邪客于心脈，引起脈絡拘急，氣血運行不暢，痰瘀內(nèi)阻，引起猝然胸痛。治療當以辛香溫通、祛瘀豁痰為主。常用瓜蔞薤白半夏湯合冠心Ⅱ號方加減，基本方包括：全瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、枳實、川芎、赤芍、丹參、降香等。其中全瓜蔞、薤白、半夏通陽豁痰；川芎、赤芍、丹參活血祛瘀；桂枝溫通經(jīng)脈；枳實下氣寬胸；降香溫通活血；同時常配合麝香保心丸以辛香通脈，活血止痛。史老師強調(diào)芳香走竄類藥物如麝香、冰片、降香等不宜久用，當中病即止。久用恐耗氣傷氣，進一步加重大氣下陷。
案1：呂某某，男，54歲。2009年12月29日初診：發(fā)作性右胸、右頸部疼痛3年，加重1周。患者近3年來多在體力活動時發(fā)作右胸部、右頸部疼痛，牽引至右頭、右牙齦疼痛，休息后可緩解。曾在阜外醫(yī)院做心電圖示：Ⅰ、AVL、V3-V6 ST段下移0.1-0.2mV。診斷考慮為冠心病心絞痛，建議患者行冠脈造影檢查，患者拒絕。近一周來胸痛發(fā)作次數(shù)增加，多在活動及進食時發(fā)作，每日發(fā)作約5-6次，每次發(fā)作持續(xù)約2-3分鐘，發(fā)作時使用硝酸甘油噴劑癥狀可緩解。平素耳鳴，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。既往高血壓病史4-5年，未服藥。吸煙史30余年。BP130/100mmHg。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛 中醫(yī)診斷：胸痹（痰瘀交阻，痹阻心脈）治以化痰寬胸，活血通絡，兼以平肝潛陽。方以瓜蔞薤白半夏湯合冠心Ⅱ號方加減。處方如下：全瓜蔞20g 薤白30g半夏15g 枳實10g丹參30g 川芎15g 赤芍30g 羚羊角粉1.2g(分沖) 鉤藤15g（后下）生地黃15g 茯苓15g 浙貝15g 菊花15g 桑葉15g 竹茹15g 炙甘草8g 水煎服?；颊呱戏郊訙p服用約30余劑，胸痛基本未發(fā)，體力增加，可爬山。
2、2 益氣升陷，活血祛瘀，以治病本
在大多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛或冠狀動脈支架術(shù)后的患者，臨床常見胸痛隱隱，或僅胸悶不暢，伴氣短，不足以息，乏力，自汗，心悸怔忡，舌質(zhì)淡或嫩有齒痕，或舌顫，苔白或水滑，脈沉細或結(jié)代或寸脈不足等。史老師認為此屬胸中大氣不足，虛而下陷，無力推動氣血運行，心血瘀阻所致。他認為氣陷血瘀是冠心病的基本病機，氣陷血瘀證是冠心病最常見的證型之一。提出益氣升陷，活血祛瘀的治療方法，并自擬升解通瘀湯作為基本方。原方組成有：生黃芪、山萸肉、黨參、知母、三棱、莪術(shù)、升麻、柴胡、桔梗。方中君以生黃芪，既善補氣，又善升氣，升舉下陷之大氣；臣以黨參補脾氣，益后天氣血生化之源，山萸肉補腎之先天元氣，又能收斂氣分之耗散，二藥合用使虛陷的大氣得充得補；又臣以三棱、莪術(shù)活血祛瘀通絡；佐以柴胡、升麻升氣舉陷，知母性涼可制黃芪之性溫；使以桔梗引藥上達胸中。諸藥合用，使大氣得充，氣陷得舉，胸陽得展，氣血通行，胸痛自愈。若瘀血重者可加丹參、紅景天、三七粉；血壓升高，或伴心悸、失眠者可加生龍骨、生牡蠣，并適當減少柴胡用量；痰濕明顯，合瓜蔞薤白半夏湯；痰熱明顯，合小陷胸湯；氣陰兩虛者，合用生脈飲。
案2：高某某，男，48歲。2010年3月25日初診：患者因反復發(fā)作胸悶、胸痛，于2006年在安貞醫(yī)院診斷為冠心病，行冠脈造影檢查并放置5枚支架。2009年2月因“急性心梗”又置入支架2枚。術(shù)后仍反復發(fā)作胸痛、胸悶，行走約50-60米左右即發(fā)作胸痛，體力活動嚴重受限，伴乏力、氣短、心慌，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈沉細緩，左寸弱。BP90/60mmHg。西醫(yī)診斷：冠心病 陳舊心肌梗死 冠脈支架術(shù)后 心功能Ⅲ級 中醫(yī)診斷：胸痹（大氣下陷，瘀血阻絡）治以益氣升陷，活血祛瘀，方以升解通瘀湯合生脈飲加減。處方如下：生黃芪15g 知母10g 桔梗5g 升麻5g 柴胡5g 黨參12g 三棱10 g 山萸肉15g 益母草15g 莪術(shù)15g 西洋參10g 麥冬15g 五味子10g 炙甘草10g 香加皮3g 紅景天30g 水煎服。以上方加減治療4月余，患者胸痛明顯減輕，可連續(xù)步行300米左右無需休息。
2．3 溫補陰陽，調(diào)其奇經(jīng)，以治心痛
某些老年冠心病或婦女圍絕經(jīng)期冠心病患者臨床常見胸悶、胸痛，頭暈耳鳴，心煩失眠，烘熱汗出，舌質(zhì)淡或紅，苔薄白或少，脈沉細數(shù)，尺脈弱等。史老師認為此屬腎元不足，精血虧虛，不能滋養(yǎng)奇經(jīng)，血不養(yǎng)心所致。治當溫補陰陽，調(diào)其奇經(jīng)之法，常用加味二仙湯。原方由仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、知母、黃柏、山萸肉、熟地黃、鹿角膠、炙龜板組成。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫而不燥，既可溫腎扶陽，又可滋陰填精；熟地黃、山萸肉滋補肝腎，通補奇經(jīng)；鹿角膠、炙龜板等血肉有情之品，溫養(yǎng)肝腎，填補精血；當歸補血養(yǎng)血，使血得補，精得生；佐以知母、黃柏，一則潤燥滋陰，一則防制二仙、巴戟等藥過溫，使補中有瀉，寓瀉于補。全方共奏填補精血，陰陽雙補之功，使陽氣自復，陰精自生，精血充沛，奇經(jīng)得養(yǎng)，則心痛自除。若兼瘀血者，可加丹參、赤芍、川芎等活血通絡之品，以治其標。
案3：陳某某，女，66歲。2009年1月6日初診：患者于2008年1月行冠脈造影檢查，并于左前降支放置支架一枚，術(shù)后仍發(fā)作胸悶、胸痛，放射至后背部，多在勞累后發(fā)作，伴腰痛，耳鳴，欠寐，口干不欲飲水，乏力，胃脘脹悶，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈細弦，尺弱。西醫(yī)診斷：冠心病冠脈支架術(shù)后 中醫(yī)診斷：胸痹（陰陽兩虛，血不養(yǎng)心） 治以陰陽雙補，調(diào)補奇經(jīng)，方以加味二仙湯加減。處方如下：仙茅3g 仙靈脾10g 巴戟天10g 當歸10g 山萸肉25g 肉蓯蓉15g 知母10g 黃柏10g 炙龜板15g（先煎） 鹿角膠10g（烊化）生地10g 砂仁10g 水煎服。加減治療2月余，訴胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度減輕，活動耐力較前增加，睡眠改善，耳鳴、腰痛亦減輕。
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