新版美國(guó)指南對(duì)于中國(guó)血脂領(lǐng)域的臨床診治具有什么樣的參考價(jià)值與指導(dǎo)意義？
2018年11月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（AHA/ACC）新版膽固醇臨床實(shí)踐指南正式公布。新版美國(guó)指南摒棄了前一版指南中引發(fā)爭(zhēng)議的舉措，重新啟用了降脂治療的目標(biāo)值。
指南的多項(xiàng)更新不僅反映了國(guó)際血脂領(lǐng)域的前沿研究進(jìn)展，也體現(xiàn)了美國(guó)學(xué)界對(duì)于過(guò)去五年來(lái)血脂領(lǐng)域臨床實(shí)踐的爭(zhēng)辯與反思。新版美國(guó)指南對(duì)于中國(guó)血脂領(lǐng)域的臨床診治具有什么樣的參考價(jià)值與指導(dǎo)意義？
日前，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平教授在接受醫(yī)學(xué)界采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)，中國(guó)醫(yī)生不應(yīng)迷信或盲從國(guó)外指南，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)中國(guó)人群的體質(zhì)特征與生活習(xí)慣，基于中國(guó)的研究數(shù)據(jù)與循證證據(jù)，制定更適合中國(guó)患者人群的治療指南。
圖1：趙水平教授
降脂目標(biāo)值的回歸：
實(shí)迷途其未遠(yuǎn)，覺(jué)今是而昨非
2013版美國(guó)指南未設(shè)立降脂目標(biāo)值，這一大膽的更新曾在世界范圍內(nèi)引發(fā)激烈的爭(zhēng)議。趙水平教授介紹道：“舊版指南制定主席曾解釋?zhuān)?strong>不設(shè)立降脂目標(biāo)值并不意味著取消降至目標(biāo)值。當(dāng)時(shí)他們認(rèn)為，由于缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。降脂目標(biāo)的具體數(shù)值仍未有定論，因此不宜設(shè)立具體的目標(biāo)值。”
新版美國(guó)指南重新啟用降脂治療的目標(biāo)值，為過(guò)去五年的爭(zhēng)議暫時(shí)劃上了休止符，也代表著美國(guó)學(xué)界對(duì)五年來(lái)降脂治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、反思與修正。
對(duì)此，趙水平教授認(rèn)為：“設(shè)立降脂目標(biāo)值在臨床上施行多年，已被證明是一種行之有效的手段。醫(yī)生可將是否達(dá)到目標(biāo)值作為衡量治療效果的一項(xiàng)準(zhǔn)則，同時(shí)也更方便醫(yī)患之間的溝通交流。因此，在我們修訂2016版中國(guó)血脂指南時(shí)，我堅(jiān)持設(shè)立降脂靶目標(biāo)值，這個(gè)觀點(diǎn)也得到了專(zhuān)家組的一致贊同?！?/span>
大劑量他汀Vs中等劑量他汀
在成本/效益與獲益/風(fēng)險(xiǎn)之間尋找平衡
新版美國(guó)指南多次強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)接受“最大耐受劑量”的他汀治療，但以下情況推薦中等強(qiáng)度他?。?/span>
40-75歲且70 mg/dL≤LDL-C≤190 mg/dL的糖尿病患者，推薦中等強(qiáng)度他汀（I類(lèi)推薦）;
40-75歲、70 mg/dL≤LDL-C≤190 mg/dL、無(wú)糖尿病的中危患者，若風(fēng)險(xiǎn)討論后提示當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)，則推薦中等強(qiáng)度的他汀治療（IIa類(lèi)推薦）;
40-75歲、70 mg/dL≤LDL-C≤190 mg/dL、無(wú)糖尿病的“臨界風(fēng)險(xiǎn)”患者，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)討論后可給予中等強(qiáng)度他汀（IIa類(lèi)推薦）。
這與《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的推薦意見(jiàn)大相徑庭。新版中國(guó)指南認(rèn)為，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。
趙水平教授指出：“為患者制定治療方案時(shí)，藥物的經(jīng)濟(jì)成本/效益與治療方案的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值，是必須著重考慮的兩個(gè)問(wèn)題。無(wú)論從成本/效益，還是獲益/風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，中國(guó)人群更適合中等強(qiáng)度他汀?！?/span>
在美國(guó)，大劑量他汀與初始劑量他汀價(jià)格相近，而在中國(guó)，兩者的價(jià)格仍存在著較大的差距。研究表明，起始劑量的他汀治療足以產(chǎn)生較大的效益，而大劑量的他汀增量并未帶來(lái)膽固醇的大幅降低。
國(guó)內(nèi)大規(guī)模臨床降脂試驗(yàn)，中國(guó)強(qiáng)化他汀治療急性冠脈綜合征研究（CHILLAS研究）比較了中國(guó)患者應(yīng)用不同劑量的阿托伐他汀后臨床獲益的差別，結(jié)果顯示，與接受10 mg/日劑量的阿托伐他汀治療的患者相比，20~40 mg/日劑量的阿托伐他汀治療并未給患者帶來(lái)更多的獲益，反而不良反應(yīng)有所增加。
此外，目前尚無(wú)中國(guó)人群應(yīng)用高強(qiáng)度他汀的安全證據(jù)，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，中國(guó)人群對(duì)他汀藥物的代謝能力與歐美人群存在顯著的差異，中國(guó)人群更適合中等強(qiáng)度他汀，應(yīng)用高強(qiáng)度他汀風(fēng)險(xiǎn)可能大于獲益。
在中國(guó)與歐洲同步進(jìn)行的大型臨床試驗(yàn)HPS-2 THRIVE研究顯示，使用同樣他汀劑量，中國(guó)患者的不良反應(yīng)（如肝酶、肌酶升高等）發(fā)生率為歐洲患者的10倍有余，且程度也更嚴(yán)重。美國(guó)的研究數(shù)據(jù)同樣表明，亞裔人群對(duì)大劑量他汀的耐受度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及白種人，因此，新版與舊版美國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)，亞裔人群不宜使用大劑量他汀。
基于這些循證證據(jù)，新版中國(guó)指南仍然推薦中等強(qiáng)度他汀作為初始治療。
作為該指南治療原則組的負(fù)責(zé)人，趙水平教授回憶道：“2015年全國(guó)心血管大會(huì)期間發(fā)生了一個(gè)小插曲，AHA前任主席Sidney Smith教授來(lái)到指南修訂組的討論會(huì)場(chǎng)。Smith教授了解中國(guó)的國(guó)情，與許多中國(guó)專(zhuān)家都相熟。他特意提醒在座的專(zhuān)家，制定中國(guó)指南時(shí)，必須考慮中國(guó)人群的特性，不能盲目模仿。我們中國(guó)專(zhuān)家更應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到，中國(guó)人群與歐美人群對(duì)藥物的代謝和耐受程度不同。在沒(méi)有足夠證據(jù)的前提下，不可盲目照搬國(guó)外推薦的高強(qiáng)度、大劑量他汀治療。”
從“他汀獨(dú)尊”到“聯(lián)合用藥”
降膽固醇是硬道理
新版美國(guó)指南研究一反前版指南“他汀獨(dú)尊”的態(tài)度，采用了IMPROVE-IT試驗(yàn)等新的非他汀藥物研究證據(jù)，充分肯定了非他汀藥物的臨床作用。
趙水平教授認(rèn)為，這實(shí)質(zhì)上是對(duì)膽固醇學(xué)說(shuō)認(rèn)同，即他汀的心血管事件獲益主要來(lái)自降低膽固醇，而非藥物多效性。以臨床研究較為深入、安全性較高的他汀藥物（如試驗(yàn)數(shù)據(jù)較多的普伐他?。?/span>為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他非他汀類(lèi)藥物，大幅降低患者膽固醇從而獲得心血管事件獲益的治療方案，將成為今后降脂治療的必然趨勢(shì)。
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