作者｜陳智鵬
來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
血壓急性升高是臨床上經(jīng)常遇到的問題，一部分患者因血壓急性升高導(dǎo)致靶器官功能受損，繼而造成嚴(yán)重后果。因此，及時(shí)、正確地處理血壓急性升高對患者預(yù)后至關(guān)重要。
高血壓危象（Hypertension crisis）是高血壓急癥和高血壓亞急癥的總稱，也常稱作急診高血壓，用來定義嚴(yán)重的高血壓。
高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高（血壓＞180/120 mmHg），伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)；
高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害的情況。
高血壓急癥與亞急癥的定義，意味著血壓的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個(gè)靶器官受累才是診斷重點(diǎn)，這也直接決定治療方案的選擇。
在判斷高血壓危象時(shí)，血壓升高的速率與幅度比其血壓絕對值更為重要。
在遇到血壓顯著升高的患者時(shí)，首先并不是盲目給予降壓處理，而是要通過病史采集、體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對患者進(jìn)行評估，查找引起血壓急性升高的臨床情況和誘因。
主要圍繞以下3方面來評估：
影響短期預(yù)后的臟器受損表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等；
基礎(chǔ)血壓值：通過了解基礎(chǔ)血壓可以反映血壓急性升高的程度，以評估對臟器損害存在的風(fēng)險(xiǎn)；
急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和（或）持續(xù)時(shí)間段的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。
圖1：高血壓危象的定義、表現(xiàn)及評估流程（可點(diǎn)擊放大）
初步診斷為高血壓急癥的患者，應(yīng)及時(shí)給予緊急、有效的靜脈降壓治療。根據(jù)情況可選擇單藥或聯(lián)合使用，以預(yù)防或減輕靶器官的進(jìn)一步損害。同時(shí)去除引起血壓急性升高的可逆臨床情況或誘因，在短時(shí)間內(nèi)使病情緩解。
在處理高血壓急癥時(shí)，除了加強(qiáng)一般治療（吸氧、安靜休息、心理護(hù)理、檢測生命體征、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等），在降壓治療時(shí)還需注意以下幾點(diǎn)：
高血壓急癥治療初期不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度。因?yàn)槎鄶?shù)高血壓急癥時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASS）過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的。
急性主動(dòng)脈夾層的降壓治療在保證臟器足夠灌注基礎(chǔ)上，收縮壓降至100 mmHg更為理想。硝普鈉可引起心室收縮壓最大上升速率增加，從而加重血管內(nèi)膜的撕裂，不建議單獨(dú)用于主動(dòng)脈夾層的治療。
對于可疑急性腦卒中的患者，應(yīng)緊急行頭顱CT或MRI以確定是缺血性還是出血性卒中，同時(shí)明確腦卒中發(fā)生的部位和范圍。對于急性缺血性腦卒中患者的初始治療，不要急于降低血壓，需維持足夠的灌注壓；而對于急性出血性腦卒中患者的初始治療，要根據(jù)具體的腦出血類型和血壓情況而定。此外，對于可疑急性腦卒中的患者，要避免口服或舌下含服短效硝苯地平，避免出現(xiàn)血壓的快速波動(dòng)。
高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療時(shí)應(yīng)避免使用降低腦血流量的藥物，同時(shí)兼顧減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。值得注意的是，硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓升高，使用時(shí)需更加謹(jǐn)慎。
高血壓急癥引起急性心力衰竭以急性左心衰最為常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)將靜脈給予血管擴(kuò)張劑作為初始治療方案。不推薦應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）和β受體阻滯劑，可能會(huì)加重心力衰竭。
嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象發(fā)作時(shí)的血壓控制，首選靜脈泵入α腎上腺素能受體阻滯劑，如酚妥拉明、酚芐明、烏拉地爾及硝普鈉等。如果存在心律失常和心動(dòng)過速，可在α受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。
靜脈注射貝拉洛爾和肼屈嗪是妊娠期嚴(yán)重高血壓急性發(fā)作的一線治療藥物，口服硝苯地平也可作為一線降壓藥物，尤其是靜脈通路不可用時(shí)。但應(yīng)注意避免長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。
圖2：高血壓危象的治療（可點(diǎn)擊放大）
高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應(yīng)在監(jiān)測生命體征、靶器官功能變化的過程中逐漸過渡到口服藥。需注意的是，口服藥應(yīng)根據(jù)具體藥物起效時(shí)間與靜脈用藥在一定時(shí)間內(nèi)重疊使用。靜脈用藥停止后，可適當(dāng)保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物。
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