跟著小編一起來揭秘“元兇”！
作者丨奔跑的阿托品
來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道
昨天收治了一例高血壓危象的患者，慶幸的是，由于患者就醫(yī)及時(shí)，處理得當(dāng)，病情很快得到了控制，現(xiàn)在病人正處在恢復(fù)期，進(jìn)修的醫(yī)生讓我講一下高血壓危象的知識(shí)。
其實(shí)目前關(guān)于高血壓危象的診斷和治療都已經(jīng)很規(guī)范了，“循規(guī)蹈矩”的治療問題不會(huì)太大，可是其中特殊的情況，才是需要考慮的問題。
我沒有直接講解高血壓危象，而是給他們講了我遇到的一個(gè)病人，這個(gè)人的高血壓危象的治療，可謂是一波三折。
很多的剛工作不久的醫(yī)生可能會(huì)經(jīng)歷一段特殊的時(shí)刻，那就是很多的“疑難雜癥”、少見的疾病，會(huì)時(shí)不時(shí)的出現(xiàn)在自己的面前，并且工作時(shí)間很長的醫(yī)生也沒有遇到過，自己才上班不久，就會(huì)“有幸”見到。
記得那是我剛工作不久，有一天值夜班，院前急救打來電話，說一會(huì)送一個(gè)高血壓危象的患者過來，對(duì)于剛上班的我來說，既興奮又緊張，興奮的是來了病情緊急的病人，可以“大顯身手”，讓患者轉(zhuǎn)危為安，很有成就感；緊張的是，萬一患者病情復(fù)雜，自己處理不了，解決不了問題。
不容多想，和護(hù)士交代，準(zhǔn)備床位，準(zhǔn)備吸氧監(jiān)護(hù)等一系列準(zhǔn)備工作。不一會(huì)，120將病人送了過來。
和院前急救簡單做一交接大概了解了患者的病情：
患者，男，48歲，突發(fā)劇烈頭痛2小時(shí)。
患者既往高血壓病史10余年，最高達(dá)190/110 mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。2小時(shí)前情緒激動(dòng)后突發(fā)劇烈頭痛，伴有心慌，惡心，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，全身大汗。
就診于當(dāng)?shù)卦\所，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓，高達(dá)210/120 mmHg。診所不敢耽擱，直接聯(lián)系了醫(yī)院的120。
大概了解了患者的病情，一邊讓護(hù)士給患者監(jiān)護(hù)、開通靜脈通路，一邊頭腦進(jìn)行快速思考，患者年紀(jì)不大，高血壓病史卻很長，而且血壓這么高，會(huì)不會(huì)是繼發(fā)性高血壓？
“血壓以前看過沒？做過什么相應(yīng)的檢查？家里的老人有高血壓沒？吃過什么降壓藥？”我把一連串的問題一口氣說完，等待跟隨而來的患者的家屬的答案。
“血壓以前也看過，吃過很多的降壓藥，但是血壓一直比較高，他自己也沒有什么不舒服，就沒有再看，藥也不能么吃。他爸媽都有高血壓，”患者的妻子帶著驚慌的口吻，回答了我的問題。
一邊下醫(yī)囑，一邊繼續(xù)思考患者的病情，有高血壓家族史，原發(fā)性高血壓可能性大，之前血壓經(jīng)過治療，還是比較高，是因?yàn)闆]有規(guī)范降壓藥的服用，還是有其他的原因？為什么這次情緒激動(dòng)能使血壓出現(xiàn)這么高的情況？
“哦，對(duì)了醫(yī)生，以前在我們那里的醫(yī)院看過，當(dāng)時(shí)醫(yī)生告訴我們查彩超，說是看看是不是別的疾病引起的，當(dāng)時(shí)也做了，醫(yī)生說正常?！被颊叩膬鹤酉蛭艺f道。
“檢查結(jié)果呢？查的什么彩超？”我問到。
“當(dāng)時(shí)好像是腎上腺，報(bào)告單早就不見了。”
看來，在此之前也有醫(yī)生懷疑過繼發(fā)性高血壓的情況，可是這年齡段的患者，繼發(fā)性還是需要排除的。
一邊處理病人，一邊聯(lián)系影像科，經(jīng)過處理，患者癥狀稍有緩解，趕緊去急查頭顱CT和腎上腺CT。
半個(gè)小時(shí)后，結(jié)果回報(bào)，“考慮嗜鉻細(xì)胞瘤”！嗜鉻細(xì)胞瘤！在此之前彩超沒查出來，可能是由于比較小，不容易查出。此時(shí)向家屬交代病情，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，后來將患者轉(zhuǎn)到了泌尿外科，準(zhǔn)備行手術(shù)治療……
我再次見到這個(gè)患者，是在5天以后，那天泌尿外科請(qǐng)急會(huì)診，我們科都是二線醫(yī)師會(huì)診，當(dāng)天是主任值二線班，當(dāng)我知道是這個(gè)病人時(shí)，也就跟了過去，因?yàn)槲蚁肟匆豢催@個(gè)病人病情的發(fā)展，因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤臨床上還是相對(duì)少見的。
來到泌尿外科，我看到這個(gè)病人呼吸急促、面色蒼白、意識(shí)有一些模糊，心電監(jiān)護(hù)上心率110次/分，血壓70/40 mmHg。
患者現(xiàn)在的情況和剛?cè)朐旱臅r(shí)候，簡直判若兩人。
這時(shí)主管醫(yī)生向主任介紹，患者轉(zhuǎn)入后，經(jīng)過對(duì)癥治療，血壓稍有下降，上午進(jìn)行了嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，術(shù)后血壓出現(xiàn)了下降，給予泵入多巴胺升壓，但是血壓仍較低，并且不容易維持。
“你怎么考慮？”主任轉(zhuǎn)過頭，向我問道。
“術(shù)后血壓低，并且多巴胺較難維持，我能想到兩個(gè)方面：一是入量不夠，導(dǎo)致的患者血容量不足；二是術(shù)后出血，會(huì)不會(huì)腹腔內(nèi)有出血部位。”說完，我看著主任。
你考慮的還算可以，接著主任又把頭轉(zhuǎn)向了外科的主管醫(yī)生，“剛才他的問題，你能解答一下嗎？”
“主任，病人到目前補(bǔ)液大概有1800 mL，對(duì)于我們術(shù)后的病人，這個(gè)液體量已經(jīng)比較多了。
另外，您看，我們的引流管現(xiàn)在并沒有引流出血性液體，腹腔出血的可能性也不大?！蓖饪漆t(yī)生回答了主任的問題，卻加重了我的疑惑。
“那這到底怎么辦？”我一邊心里暗暗思考，一邊看著主任。
“再開一路，把去甲腎上腺素吊上?！敝魅慰紤]了一會(huì)說道。
大概半個(gè)小時(shí)以后，病人血壓逐漸上升，最后恢復(fù)正常，生命體征也逐漸平穩(wěn)了。
看著我們疑惑的表情，主任道出了其中的“奧秘”~
嗜鉻細(xì)胞瘤患者往往會(huì)出現(xiàn)高血壓，那是因?yàn)槿梭w內(nèi)的去甲腎上腺素出于相對(duì)高的水平，此時(shí)血管的收縮較強(qiáng)，張力較高，血壓升高。手術(shù)后，α受體密度降低，體內(nèi)的去甲腎上腺素水平下降，血管的張力就會(huì)明顯下降，再加上血容量不足的原因，血壓就會(huì)明顯下降。
多巴胺是去甲腎上腺素生物合成的前體，主要激動(dòng)α、β和外周的多巴胺受體，而去甲腎上腺素主要激動(dòng)α受體，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使全身的小動(dòng)脈和小靜脈都收縮，外周阻力增高，血壓上升。
知道了問題所在，治療起來就會(huì)得心應(yīng)手。后來患者經(jīng)過半個(gè)月的住院治療，病情好轉(zhuǎn)出現(xiàn)。
進(jìn)修的醫(yī)生聽得入了迷，很久才回過神來，“王老師，要不是你講，可能我自己看書學(xué)習(xí)也得不到其中的精髓！”我聽了以后，哈哈一笑，就像當(dāng)年主任說我們一樣，“那你就好好學(xué)，掌握其中的精髓！”
醫(yī)學(xué)既要學(xué)習(xí)，又要經(jīng)歷，前赴后繼，才能發(fā)展，口耳相傳，加深實(shí)踐。患者不是“小白鼠”，生命只有一次，作為一個(gè)醫(yī)生，對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)負(fù)責(zé)。
