DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2012.11.040
中圖分類號：R249.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2012）11-0085-02
小續(xù)命湯是古人治療中風(fēng)從外風(fēng)立論的代表方，汪昂《醫(yī)方集解》祛風(fēng)之劑首列此方，稱其為“六經(jīng)中風(fēng)通劑”。在唐宋以前是治療中風(fēng)病的常用方劑，唐宋以后，特別是金元時期，由于內(nèi)風(fēng)立論的出現(xiàn)，如劉完素的“火熱論”、李東垣的“氣虛論”、朱丹溪的“濕痰論”，中風(fēng)的論治從此改觀，小續(xù)命湯的使用便受到冷落，尤其是近代小續(xù)命湯幾乎被棄用。筆者在診治1例多發(fā)性硬化患者及1例頭痛、耳鳴患者的過程中運(yùn)用該方加味，效如桴鼓，因此對該方有了更深刻的認(rèn)識?，F(xiàn)結(jié)合病例介紹如下。
1 典型病例
案例1：患者，女，70歲，2010年10月8日就診。以“頭痛、視物模糊、雙下肢麻木、乏力4年”為主訴，訴4年前冬天可能因勞累感受風(fēng)寒，出現(xiàn)“感冒”伴頭痛、頭重，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但頭痛無明顯改善。頭痛以右眼眶周圍至頭頂如披荊棘，全頭如有人用勁扯拔頭發(fā)，遇冷風(fēng)或時有深夜時加重，發(fā)作時如帽緊縛或如刀劈，自覺頭在縮小，驚恐不已，后出現(xiàn)視物模糊，復(fù)視，雖行平地卻如走下臺階。給予中西藥物治療（西比靈、鎮(zhèn)腦寧等）癥狀無改善，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血尿糞常規(guī)、生化全套、心電圖、B超等均正常，行鼻咽鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，顱腦MRI提示：腦白質(zhì)、胼胝體處脫髓鞘病變。診斷為多發(fā)性硬化。予以激素及甘露醇等對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)，曾于3年前有大約2個月的緩解期，當(dāng)時除偶有輕微頭痛外，其余癥狀消失，亦停用激素。后無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，予以激素及甘露醇等對癥處理，此后癥狀反復(fù)，停激素后復(fù)發(fā)，且先后出現(xiàn)尿頻、尿急，尤以夜尿頻多（起夜3～6次），腰痛及雙下肢麻木，全身乏力。于是用小劑量激素加芬必得、正天丸、維生素B12或銀杏葉片等維持至今?，F(xiàn)除以上癥狀外，自覺右側(cè)面部皮膚增厚變粗糙，伴有蟲行感。查體：神志清楚，黃胖體質(zhì)，精神差，對答切題，步態(tài)不穩(wěn)，右眼裂稍小于左眼，額紋存在，伸舌居中無偏斜。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：垂直復(fù)視，右眼外展稍受限，雙下肢淺感覺減弱，雙下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅳ+級，肌張力及腱反射稍亢，巴氏征（-）。視力左4.8，右4.6，余無特殊。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化。中醫(yī)證候：神疲，少氣懶言，四肢不溫，面色黯黃，黃胖體質(zhì)，舌質(zhì)黯淡，苔薄白潤，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)。根據(jù)六經(jīng)辨證乃太陽、少陽、少陰合病；證屬腎陽虛損，陰寒內(nèi)盛。治則：辛溫發(fā)散以祛風(fēng)通絡(luò)，益氣活血以溫陽扶正。予小續(xù)命湯加味：炙麻黃6 g，制附子20 g，細(xì)辛6 g，黨參15 g，黃芩6 g，桂枝10 g，白芍12 g，杏仁10 g，防風(fēng)10 g，生姜10 g，甘草6 g，黃芪20 g，葛根20 g，柴胡12 g，法半夏10 g，大棗20 g。水煎服，每日1劑。服藥3劑后，自感頭痛已愈十之八九，自行停激素及其他藥物，因外出可能感風(fēng)寒，出現(xiàn)惡心欲吐，自服紅糖生姜湯一碗，遍身微汗后覺精神爽快，無其他不適。囑甘草、柴胡、大棗的量減半，繼續(xù)服藥。服藥4劑后，出現(xiàn)口唇起水泡，不痛，偶有干咳，無口干、咽痛、口渴、欲飲冷等熱象，精神、睡眠、飲食均佳，大便正常，考慮為陽藥入陰引起的排病反應(yīng)[1]，囑繼續(xù)服藥。服6劑藥后，除尿頻外諸癥釋除，口唇水泡也消失。囑其隔日服藥1次，繼服3劑以鞏固療效，并囑自服右歸丸或參茸衛(wèi)生丸調(diào)理月余，尿頻癥狀緩解。隨訪1年，無復(fù)發(fā)。
案例2：患者，女，55歲，2011年5月18日就診。訴2年前春天，因“感冒”出現(xiàn)畏寒、流涕、咳嗽，伴頭痛、頭重，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，頭痛也有所改善，隨后出現(xiàn)耳鳴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予復(fù)方丹參、西比靈、尼莫地平等治療，無明顯效果，每遇勞累后癥狀加重，近半年來出現(xiàn)聽力下降。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血尿糞常規(guī)、生化全套、心電圖、B超等均正常，顱腦CT提示：未見異常。查體：神志清楚，精神差，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。西醫(yī)診斷：血管性頭痛，神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)證候：神疲，面色黯黃，四肢不溫，偏瘦，舌質(zhì)黯淡，苔薄白潤，脈浮緊。中醫(yī)診斷：頭痛，耳鳴；證屬脾腎陽虛，瘀阻耳竅。治則：辛溫發(fā)散以祛風(fēng)通絡(luò)，益氣溫陽兼顧扶正。予小續(xù)命湯加味：炙麻黃6 g，制附子20 g，細(xì)辛6 g，黨參15 g，黃芩6 g，桂枝10 g，白芍12 g，杏仁10 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，生姜10 g，甘草6 g，黃芪20 g，葛根20 g，柴胡6 g，法半夏12 g，大棗20 g。水煎服，每日1劑。服藥3劑后，自感頭痛、耳鳴減輕。效不更方，繼服7劑，諸證盡除。隨訪半年，無復(fù)發(fā)。
2 討論
筆者在診治該例多發(fā)性硬化的患者時，因其頭痛、復(fù)視癥狀特別突出，運(yùn)用六經(jīng)辨證，參考《舒馳遠(yuǎn)傷寒集注》對頭痛的診治，擬用麻黃湯開門逐寇，桂枝加附子湯調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)復(fù)陽、固表止汗以防麻黃湯發(fā)汗太過，小柴胡湯和解少陽，祛邪護(hù)正、暢通樞機(jī)時，發(fā)現(xiàn)三方組合后竟與小續(xù)命湯相似，遂在小續(xù)命湯的基礎(chǔ)上加味。因考慮患者病情日久，予以細(xì)辛破陳寒、黃芪補(bǔ)氣，竟又如加入麻黃附子細(xì)辛湯及黃芪桂枝五物湯。麻黃附子細(xì)辛湯與少陰中寒引起的頭痛相對應(yīng)，黃芪桂枝五物湯更適合氣虛血痹中老年人使用。方中麻黃、防風(fēng)、杏仁、生姜辛溫散寒祛除外風(fēng)；黨參、附子、桂枝、甘草益氣助陽；加葛根解肌生津、升陽以助麻黃解表；加黃芪補(bǔ)氣，助黨參扶正固本；黃芩清上焦之熱，助半夏、柴胡和解少陽。全方寒熱并用，攻邪而不傷正，補(bǔ)虛而不留邪，乃攻補(bǔ)兼施之法。小續(xù)命湯中麻、桂辛溫發(fā)表，姜、附溫里，今日臨床絕無疑義。后人以為古人用它治中風(fēng)，只是外去風(fēng)寒的意圖，才會有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)的爭論。筆者以為本方意圖遠(yuǎn)不止這些，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃“主中風(fēng)、傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破?堅(jiān)積聚”，附子“破?堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕痿?，拘攣膝痛，不能行步”；《本經(jīng)疏證》：“凡藥須究其體用，桂枝能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈，此其體也?！端貑?陰陽應(yīng)象大論篇》曰：‘味厚則泄，氣厚則發(fā)熱，辛以散結(jié)，甘可補(bǔ)虛?！誓苷{(diào)和腠理，下氣散逆，止痛除煩，此其用也。蓋其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中?！薄端貑?藏氣法時論篇》云：“腎惡燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！眲⒑娱g在闡述玄府郁閉的治療時說：“蓋辛熱之藥能開發(fā)郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已?！笨梢?，小續(xù)命湯的作用除解表散寒外，還能深入經(jīng)脈驅(qū)逐風(fēng)、寒、濕、痰邪，疏暢經(jīng)絡(luò)，宣通表里，通腑開結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)，疏通血?dú)?，滌蕩瘀滯，起到溫陽、活血、化瘀、通脈作用，同時并不會引起明顯的熱象。因此，只要是素體陽氣不足、脾腎陽虛損，復(fù)受風(fēng)、寒、濕邪導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)、邪正相搏、正虛邪戀、氣機(jī)樞機(jī)不利、痰濁瘀阻等證候，均可在小續(xù)命湯基礎(chǔ)上隨證加減，不必拘于后世“內(nèi)風(fēng)”、“外風(fēng)”、“真中”、“類中”之爭，總以臨床見證為依據(jù)。
另外，小續(xù)命湯加味可以拆解成小續(xù)命湯和小柴胡湯?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明：小續(xù)命湯有改善腦部血液供應(yīng)、降低脂質(zhì)過氧化的活性，阻止細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，以控制、減輕腦水腫，對缺血的腦組織有明顯的保護(hù)作用。小柴胡湯可解熱、抗炎；抗自由基氧化，減輕自由基損傷而發(fā)揮抗衰老作用；抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)血壓，鎮(zhèn)靜及對中樞神經(jīng)的多巴胺能神經(jīng)元可能有激活作用[2]。小續(xù)命湯加味還隱含有黃芪桂枝五物湯、葛根湯、麻黃附子細(xì)辛湯?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明，黃芪桂枝五物湯有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、增加血流量、活血化瘀、增強(qiáng)免疫、促進(jìn)細(xì)胞代謝等作用；葛根湯有抗炎、抗疲勞、擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量、降低腦血管阻力、抗血栓、抑制血小板凝聚、鎮(zhèn)痛等作用；麻黃附子細(xì)辛湯有使心臟興奮、心率加快、傳導(dǎo)加快、心輸出量增加及鎮(zhèn)痛、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)等作用[3]。因此，將小續(xù)命湯加味應(yīng)用拓展到腦血管疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變的治療領(lǐng)域，值得做進(jìn)一步的理論及實(shí)踐上的探索與研究。
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（收稿日期：2012-02-10，編輯：蔡德英）
