三焦辨證，是根據(jù)三焦所屬臟腑的生理功能，闡述溫病發(fā)展中的病理變化，并以此概括溫病的證候類型、傳變規(guī)律，作出立法處方的依據(jù)。其與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相輔而行，經(jīng)緯交錯(cuò)，構(gòu)成了足以與傷寒六經(jīng)辨證相比翼的溫病辨證體系。三焦辨證理論源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，由劉河間揣出，經(jīng)葉天士發(fā)微，最后由清代醫(yī)家吳鞠通所倡導(dǎo)。
1 三焦辨證的理論淵源
“三焦”首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》 ［1，2］ 、《難經(jīng)》 ［3］ ?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)三焦論述頗多，概念不一。其中主要有三個(gè)方面的含義:一是指臟腑，即六腑之一的三焦，如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰 ［4］ :三焦者，決瀆之官，水道出焉”;二是指部位，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰:“三焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后，……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲出焉”;三是指功能，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰:“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”?！峨y經(jīng)》也對(duì)三焦的功能及分部進(jìn)行了闡述。如《難經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)三焦第四》曰:“三焦者水谷之道路，氣之所終始也。三焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內(nèi)而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直兩乳間陷者是。中焦者，在胃中脘不上不下，主腐熟水谷。其治有臍傍。下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不主內(nèi)，以傳導(dǎo)也。其治在臍下一寸。故名曰三焦，其府在氣街”。
三焦辨證 以上焦、中焦、下焦三焦為綱，對(duì)溫病過(guò)程中的病理變化、證候特點(diǎn)及其傳變規(guī)律進(jìn)行分析和概括，確立治療原則并藉以推測(cè)預(yù)后轉(zhuǎn)歸的辨證方法。為清代吳鞠通所創(chuàng)立。側(cè)重于對(duì)濕熱病證的辨證。
?、偕辖共“Y。溫病由口鼻而入，鼻通于肺，故溫病開(kāi)始即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀。溫邪犯肺以后，有兩種傳變趨向：一為順傳，病邪由上焦傳入中焦，出現(xiàn)脾胃經(jīng)的證候；另一種為逆?zhèn)鳎瑥姆涡l(wèi)傳入心包，出現(xiàn)邪陷心包的證候（見(jiàn)熱入心包證）。上焦病證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、自汗、口渴或不渴而咳、午后熱甚、脈浮數(shù)或兩寸獨(dú)大，治宜辛涼解表，方用銀翹散、桑菊飲等。
?、谥薪共“Y。溫病順傳到中焦，則見(jiàn)脾胃之證。胃喜潤(rùn)惡燥，邪入中焦而從燥化，則出現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)(胃、大腸)的燥熱證候；脾喜燥而惡濕，邪入中焦而從濕化，則見(jiàn)太陰(脾)的濕熱證候。中焦病證的臨床表現(xiàn)為陽(yáng)明燥熱，則面紅目赤、發(fā)熱、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黃或焦黑、脈沉實(shí)；太陰濕熱，則面色淡黃、頭脹身重、胸悶不饑、身熱不揚(yáng)、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔黃膩、脈細(xì)而濡數(shù)。中焦病證的治法，陽(yáng)明燥熱，則通腑泄熱。方用三承氣湯；太陰濕熱，則清熱化濕，方用三仁湯。
③下焦病癥。溫邪深入下焦，多為肝腎陰傷之證。臨床表現(xiàn)為身熱面赤、手足心熱甚于手背、口干、舌燥、神倦耳聾、脈象虛大；或手足蠕動(dòng)、心中憺憺大動(dòng)、神倦脈虛、舌絳苔少甚或時(shí)時(shí)欲脫。治宜滋陰潛陽(yáng)，方用加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等。
三焦病癥標(biāo)志著溫病病變發(fā)展過(guò)程中3個(gè)不同階段。其傳變過(guò)程，雖然自上而下，但并不是固定不變的。
后世創(chuàng)立的三焦辨證中所指的三焦病變范圍（上焦主要包括肺、心，中焦包括脾、胃、腸，下焦包括腎、肝）與《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中的三焦劃分范圍基本一致，而且在溫病的治則上，吳瑭提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”實(shí)由“三焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”引伸而來(lái);在方藥組成方面也以《內(nèi)經(jīng)》處方原則為依據(jù)。如銀翹散方論中云:“本方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦’之訓(xùn)”。吳瑭在《溫病條辨·凡例》指出:“本論于各方條下，必注明系用《內(nèi)經(jīng)》何法”。所以說(shuō)，《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》是三焦辨證的主要理論依據(jù)。
2 三焦辨證的流衍
在清代吳鞠通以前，已有不少醫(yī)家主張區(qū)分三焦辨治熱病，其中首推金元四大家之一的劉完素。他不僅論述了外感、內(nèi)傷疾病的三焦病機(jī)變化，而且根據(jù)上中下三焦的不同提出了相應(yīng)的治法方藥。如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集吐論第十七》曰:“論曰:吐有三，氣、積、寒也。皆從三焦論之……上焦吐者，皆從于氣……中焦吐者，皆從于積……下焦吐者，皆從于寒，地道也?！紊辖箽鉄嵘蠜_，食已暴吐，脈浮而洪，宜先和中，桔梗湯?！?a class="infotextkey" target="_blank">白術(shù)湯，治胃中虛損，及痰而吐者?！蜗陆雇率常衬和?，暮食朝吐，大便不通，宜附子丸。”又《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·瀉痢論第十九》中提到治瀉痢如“上焦不和，以生姜、橘皮;中焦不和，治以芍藥、當(dāng)歸、桂枝、茯苓;下焦不和，寒微治以輕熱藥，熱甚治以重寒藥”。此外，他還首先以三焦病變作為外感熱病的分期，即上焦為初期，中焦為中期，下焦為后期。
所以說(shuō)，葉天士對(duì)溫病的三焦傳變規(guī)律，邪在三焦的病機(jī)變化以及治法等 ［7］ ，均有較為成熟的認(rèn)識(shí)，他的這些觀點(diǎn)，對(duì)于三焦辨證體系的發(fā)展和完善都是有幫助的，也是吳鞠通創(chuàng)立完整的三焦辨證體系的理論源泉。與葉天士同時(shí)代的薛雪在其《濕熱病篇》中將溫邪中的濕熱病邪阻于氣分為濕蒙上焦、濕伏中焦、濕流下焦，并提出了明確的治法方藥。如“濕熱證，初起壯熱口渴，脘悶懊 惱，眼欲閉，時(shí)譫語(yǔ)，濁邪蒙閉上焦，宣涌泄，用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔，無(wú)汗者加葛根……濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦，宜藿根、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味……濕熱證，數(shù)日后，自利溺赤，口渴，濕流下焦，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆、通草等味”。前賢的這些經(jīng)驗(yàn)，為吳鞠通 ［8］ 創(chuàng)立三焦辨證提供了大量的文獻(xiàn)資料和十分豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
3 三焦辨證的創(chuàng)立
三焦辨證是由吳瑭所創(chuàng)立的。吳瑭，字鞠通，江蘇淮陰人，生于清代乾隆、嘉慶年間（公元1736～1820年）。此期間全國(guó)上下發(fā)生多次溫疫大流行。吳瑭曾在《溫病條辨》自序中提到“癸丑歲，都下瘟疫大行，諸友強(qiáng)起瑭治之，大抵已成壞病，幸存活數(shù)十人，其死于世俗之手者，不可勝數(shù)。”因此，吳氏“嗜學(xué)不厭，研理務(wù)精，抗志以希古人，虛心而師白代”，近取葉氏，溯源《內(nèi)經(jīng)》，頗采眾家，著《溫病條辨》一書(shū)，提出溫病必以三焦為綱目。
吳氏根據(jù)三焦辨證，首先辨別病變的部位與臟腑。膈以上為上焦，屬心肺;膈以下至臍為中焦，屬脾胃;臍以下為下焦，屬肝腎。還可歸屬證候的性質(zhì)，如在上焦多為表熱證，在中焦多為里熱證，在下焦一般為里虛證。又吳氏 ［9］ 在《溫病條辨》中指出“凡溫病者，始于上焦，在手太陰”，“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包”，“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也;中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”，即明確三焦證候的相互轉(zhuǎn)變。在治療吳氏提出“治上焦如羽;治中焦如衡;治下焦如權(quán)”。具體說(shuō)來(lái)，肺屬上焦，非輕清不能達(dá)上;脾胃屬中焦，非辛涼甘寒，苦辛通降，不能治中;肝腎屬下焦，非咸寒甘潤(rùn)，重鎮(zhèn)填陰，不能治下。此外，吳氏對(duì)溫病死證亦從三焦分述“在上焦有二:一曰肺之化源絕者死;二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。在中焦亦有二:一曰陽(yáng)明太實(shí)，土克水者死;二曰脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁寒竅者死。在下焦則無(wú)非熱邪深入，消鑠津液，涸盡而死也”。從《內(nèi)經(jīng)》到葉天士的《溫?zé)嵴摗?［10］ ，再發(fā)展到吳鞠通的《溫病條辨》，經(jīng)歷了一千多年，至此，三焦辨證理論才臻于完善。
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