中國中醫(yī)藥報 2010年1月22日
□ 車文生 徐羽 河南中醫(yī)學(xué)院
崔應(yīng)珉系河南中醫(yī)學(xué)院研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。崔應(yīng)珉教書育人、治病活人30余年。他善治各種常見病及疑難雜癥，論醫(yī)理能化繁為簡，談用藥清晰明了?，F(xiàn)謹(jǐn)錄崔應(yīng)珉溫膽湯臨床用驗于此。
刨根探底尋所出 加減化裁盡其途 溫膽湯一方在唐代孫思邈《備急千金要方》和王燾編撰的《外臺秘要》中均有記載，《外臺秘要》言其出于南北朝姚僧垣所撰的《集驗方》，由半夏、枳實、陳皮、竹茹、甘草、生姜六味藥組成，主治“膽寒之大病后虛煩不得眠”。其后溫膽湯又見于陳無擇之《三因極一病證方論》，藥用即在《備急千金要方》原方基礎(chǔ)上加茯苓、大棗，而生姜則由原來的四兩減為五片，主治“氣郁生痰變生的諸癥”。 明清醫(yī)家又總結(jié)出不少加減化裁之法，如煩熱者加黃連，名黃連溫膽湯；痰滯者去竹茹，加膽南星，名為導(dǎo)痰湯；加柴胡、黃芩，又名柴芩溫膽湯；加人參、菖蒲者名為滌痰湯?！蹲C治準(zhǔn)繩》去竹茹，加棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、熟地黃、人參，名為十味溫膽湯。經(jīng)過加減化裁大大擴(kuò)充了該方的臨床適應(yīng)證。 崔應(yīng)珉將溫膽湯及其化裁方廣泛應(yīng)用于臨床各科的多種病證，如中風(fēng)、胸痹、脅痛、失眠、胃痛、臟躁、閉經(jīng)、厭食、心痛、驚悸、神經(jīng)性嘔吐、癲癇、耳鳴、眩暈、癲狂等證，均獲滿意療效。 腦虛痰瘀作中風(fēng) 小小溫膽建奇功 《刪減方》謂：“凡髓虛實之應(yīng)，主于肝膽”、“熱則應(yīng)臟，寒則應(yīng)腑”、“髓虛者，腦痛不安；髓實者，勇悍”。腦為髓海，髓虛即為腦虛，即腦之正氣不足也，故應(yīng)治腑，即膽也。不難看出膽、髓、腦之間的關(guān)系，故溫膽湯能治療腦之正氣不足。 案例：腦梗后遺癥，康某，男，59歲，2009年6月2日來診。腦梗病史2年，現(xiàn)癥見右肢不遂，眠差，煩躁，語言不利，大便不成形，舌體胖，質(zhì)紫，苔白稍厚，脈沉細(xì)滑。中診：中風(fēng)。西診：腦梗后遺癥。中風(fēng)之病因病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀導(dǎo)致腦脈瘀阻或血溢于外。此處當(dāng)辨為風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò)。處方：炒白術(shù)15g，姜黃15g，桑枝30g，天麻15g，桂枝15g，制香附15g，半夏30g，陳皮10g，茯苓30g，炒枳殼12g，竹茹12g，丹參15g，郁金10g，三七3g，膽南星15g，川樸12g，石菖蒲12g，豨薟草30g，夏枯草30g，甘草10g，桂枝10g，生龍牡各30g，地龍15g，白僵蠶15g， 川牛膝15g，薏苡仁60g，焦梔子30g。7服。并用水蛭、全蟲各300g。分別裝膠囊，分別日三次，每次3粒。 主方溫膽湯化痰解郁通絡(luò)。治療疾病先以辨主證為要，再對具體癥狀而用藥，如肢體不遂，加姜黃、桑枝、天麻、桂枝、雞血藤、豨薟草等活血通絡(luò)；眠差，用焦梔子、夏枯草、薏苡仁、川牛膝等以清痰火；腦萎縮，加全蟲、水蛭、蜈蚣、地龍或入煎劑或裝膠囊等以活血通竅；語言不利，苦笑失常，加遠(yuǎn)志、蓮心、淡竹葉等以清心火；因中風(fēng)后遺癥實乃瘀血阻絡(luò)，故需加大活血化瘀之力度，常加石菖蒲、郁金、丹參、三七等活血開竅之品。如此用藥，效如桴鼓。 氣短眩暈心惶惶 黃連溫膽效如彰 心悸臨床表現(xiàn)為氣短、心慌、眩暈等癥?？捎?a title="中藥材：黃連" target="_blank">黃連溫膽湯加減治療。崔應(yīng)珉論其意有二：一者心與膽關(guān)系密切，《素問·六節(jié)臟象論》云：“凡十一臟皆取決于膽?！薄?a title="中醫(yī)書籍：醫(yī)學(xué)入門" target="_blank">醫(yī)學(xué)入門》載：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯?！睆埦霸涝疲骸吧訇枌倌?，木以生火，故邪之盛者，其本在膽，其表在心，表者，標(biāo)也。”二者痰瘀交阻于心。膽為清凈之府，心中有神明所藏，亦喜清凈，不能為痰瘀之濁相擾。 案例：岳某，女，63歲，2008年11月5日初診。突發(fā)頭暈，肢體活動不遂2天，患者體胖，平素氣短，下肢乏力，面目浮腫，口干，納差，時嘔吐痰涎，夜間耳鳴，血壓150/90mmHg，，心率58次/分，ST-T段缺血樣改變，既往心肌缺血史，舌體大，有齒痕，質(zhì)紫暗，苔膩稍黃，脈略弦。中診：心悸，眩暈。此為痰瘀互阻。處方：黃連10g，半夏15g，陳皮10g，茯苓30g，杏仁10g， 竹茹10g，石菖蒲12g，郁金10g，丹參30g，葛根15g，三七10g，天麻10g，炒白術(shù)10g，桂枝9g，川芎9g，甘草6g。7服。 方以黃連溫膽湯清膽和胃，化痰通絡(luò)；丹參、郁金、葛根、三七活血化瘀；因痰涎上擾，蒙蔽清竅發(fā)頭暈耳鳴，故用半夏天麻白術(shù)湯燥濕化痰，理氣和胃；桂枝溫通心陽；川芎解郁?；颊咦栽V服上藥頭暈，耳鳴，納食明顯改善，以原方為主，視癥狀稍作調(diào)整，治療一月，諸癥狀消失。 頑固失眠多惱人 柴芩溫膽情最真 臨證頑固失眠頗為棘手，崔應(yīng)珉認(rèn)為情志抑郁或膽胃不和之失眠可用柴芩溫膽湯加減治療?！?a title="中醫(yī)書籍：外臺秘要" target="_blank">外臺秘要》明言溫膽湯用于“膽寒之大病后虛煩不得眠”，臨床多見膽胃不和之證，“胃不和則臥不安”，故和胃化痰，配上柴胡、黃芩，和解少陽，疏通三焦氣機(jī)之通道。膽胃和，氣機(jī)暢，眠自安。 案例：孫某，女，26歲，2009年7月28號來診，平素脾氣急躁，兩周前因與其同父異母之弟打架，變得情緒易激動，不能自控，現(xiàn)苦于入睡困難，易醒，煩躁，記憶力減退，舌質(zhì)紫，苔白膩，脈弦滑。處以柴芩溫膽湯加上珍珠母、郁金、香附、炒柏棗仁等，另囑其愉悅心情，放寬心胸。一周后，患者復(fù)診自訴睡眠有明顯好轉(zhuǎn)，但情緒仍易激動，按上方基礎(chǔ)上加減，依舊囑暢情志。如此調(diào)治月余而愈。 癲癇多為痰瘀擾 導(dǎo)痰加味用之妙 崔應(yīng)珉認(rèn)為癲癇多屬痰瘀之證。腦為至清至粹至純之腑，為真氣所聚，維系經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)內(nèi)外，以主元神。腦清則神識清明，主持有度；腦為髓海，水谷精微及腎精所藏。清靈之臟腑喜靜謐而惡動擾，易虛易實，是故神傷竅閉為其病理基礎(chǔ)。清竅被擾，元神失控，神機(jī)散亂，則昏仆抽搐；髓海不充，元神失養(yǎng)，腦神乏機(jī)，致恍惚不安，目光呆滯等。臨床可用溫膽湯去竹茹加膽南星、石菖蒲（即導(dǎo)痰湯）合上白金丸，再加上全蟲、蜈蚣、水蛭等蟲類藥以搜風(fēng)剔絡(luò)止痙。每每起到良效。 案例：某男，24歲，海南省文昌市人，2009年1月出診。患者自訴患癲癇10余年，面色萎黃，形瘦，大便泄瀉，疲乏無力，咯白色痰涎，舌體胖大，苔白膩。處方：黨參20g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，半夏12g，茯苓30g，白芍30g，天麻10g，鉤藤10g，地龍15g，生龍牡各30g，蟬衣10g，生南星15g，白僵蠶15g，川芎30g，石菖蒲12g，郁金15g，甘草6g，當(dāng)歸10g，生黃芪30g，另外全蟲、蜈蚣各200g，粉碎研末裝入空心膠囊，每天各三粒，每天各兩次，09年2月22號，電話來述癲癇發(fā)作已減少，但大便仍泄瀉，效不更方，但改炒白術(shù)30g，生南星25g，加炒山藥30g，白扁豆15g，天竺黃15g，以健脾益氣化痰，囑其堅持治療，前后三月余以上方加減而獲效。 結(jié)語 溫膽湯及其化裁方的主治病證十分廣泛，臨床上應(yīng)用該方要牢牢抓住主證及其辨證要點，崔應(yīng)珉認(rèn)為，該方有三大主證：一是精神情志病證，如驚悸或膽怯、眩暈、頭痛、失眠、健忘等；二是脾胃病證，如納差、厭食、痰涎不化、脘腹脹滿、大便溏薄不爽或干結(jié)便秘等；三是脈象弦或滑或弦滑，舌苔膩滯。臨證時，若上述某一病證出見或諸證兼見，皆可采取“異病同治”的原則，選用該方。否則不宜用該方。 北柴胡25克 葛根30克 桂枝15克 黃芩20克 生姜25克 生半夏20克 白芍30克 枳殼30克 生川軍10克 服藥一劑，大便轉(zhuǎn)稀、頭痛大減，血壓正常，兩劑頭痛即無。但患者自訴頭暈加重，汗出、納少、精神萎軟而心慌，脈診腹診皆見柔緩之象。根據(jù)舌脈證與《近效》術(shù)附湯補(bǔ)陽化濕、健胃調(diào)中。 白術(shù)40克 附子20克 甘草15克 生姜30克 大棗30克 服藥一劑的第二日凌晨，患者打電話叫我去說很難受。診時心慌、惡心。診后無恙，囑其喝些淡姜湯即可。 服藥兩劑后，頭暈消失。但仍汗出(平素也容易汗出，屬黃芪體質(zhì))、萎軟無力，時有惡心、心慌，望舌苔仍然白膩，恍然大晤。此應(yīng)該用溫膽、二陳之類調(diào)理收功為正。取小半夏加茯苓湯合橘皮湯治之。 清半夏35克 生姜40克 陳皮25克 茯苓40克 一劑后，諸證皆愈。療效出于意外。看來”非經(jīng)方不能治大證“并非虛言。不但古代病可治、現(xiàn)代病可治；外感病可治、內(nèi)傷病可治；而且男女老幼各種疾病都可治。所以我在臨床上十分喜用仲景方劑。
馬某，外觀白胖而肌膚疏松，體質(zhì)一直不錯。半月前因感冒而靜點抗生素數(shù)日，發(fā)熱停止。但頭部很痛(血壓160/110mmhg)，以頭頂和枕頸部為主。又靜點甘露醇并服腦清片、降壓靈片、浮瑞爾等皆無效。診時汗出、口苦而干、大便數(shù)日未行、頭暈?zāi)垦?、心下壓之有阻礙及疼痛、舌苔白膩尖紅、脈數(shù)。與太陽、少陽、陽明通解法，方選大柴胡。
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