腰椎間盤突出癥的診斷
北中醫(yī)2011
本病為青壯年的疾病，好發(fā)于30~50歲，這是因?yàn)檫@個(gè)年齡組的活動(dòng)強(qiáng)度大，而椎間盤已有變性。男性多于女性約10：1左側(cè)比右側(cè)多，可能因大多數(shù)人均喜歡右側(cè)用力，這樣右側(cè)腰背肌較發(fā)達(dá)，緊張、椎間盤受到的壓力向左側(cè)傳而在左側(cè)突出之故。下腰椎是最常見的突出部位，有人統(tǒng)計(jì)可達(dá)98%，而腰4、5占60%。
（一）癥狀
1、腰背痛
腰椎間盤突出癥的主要癥狀是腰痛伴有下肢的放射性疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%病人表現(xiàn)為先出現(xiàn)腰背痛，2~3個(gè)月后方有下肢放射痛：約33%病人為腰背痛和腿痛同時(shí)出現(xiàn)，約17%病人先腿痛后腰背痛。另外少數(shù)患者始終只有腰痛（1.4%），9.6%始終只有腿痛。開始的腰痛可為腰部軟組織損傷或腰椎間盤退變突出，刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所致。疼痛時(shí)間短者數(shù)日，長(zhǎng)者數(shù)年。部位以下腰部及腰骶部多見，表現(xiàn)為起病緩慢的腰背部局限或廣泛的鈍痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，臥床休息后減輕。當(dāng)腰椎間盤突發(fā)突出時(shí)，腰背部疼痛急性發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可影響腰部屈伸活動(dòng)。
2、下肢疼痛
90%以上腰椎間盤突出癥病人的突出部位在腰4、5和腰5骶1兩個(gè)間隙。故病人多有坐骨神經(jīng)痛，疼痛沿著受壓的某神經(jīng)根分布區(qū)向下放射，由腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足跟部或足背部。為了減輕疼痛可取屈髖屈膝位。病人自訴站立時(shí)疼痛加重，坐位可減輕。多數(shù)病人不能較長(zhǎng)距離行走，但騎自行車無困難。半數(shù)病人咳嗽、排便等腹壓增加時(shí)疼痛加劇。亦有夜間休息時(shí)疼痛加重者。
3、麻木
病程較久者或神經(jīng)根受壓較重者，突出的椎間盤刺激了本體感覺和觸覺纖維，可引起肢體麻木而不出現(xiàn)下肢疼痛。麻木感覺區(qū)按受累神經(jīng)區(qū)域或皮節(jié)分布，多限于小腿的外側(cè)或足部。
4、間歇性破行
患者在行走時(shí)，隨行走距離增多引起腰背疼痛，同時(shí)患肢疼痛和麻木加重。出現(xiàn)癥狀的行走距離不等，休息后癥狀減輕，再行走癥狀又復(fù)出現(xiàn)。此為神經(jīng)根受壓引起充血、水腫、炎癥反應(yīng)，行走時(shí)椎管內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張加重了對(duì)神經(jīng)根的壓迫所致。
5、馬尾綜合征
出現(xiàn)于中央型的腰椎間盤突出癥。馬尾神經(jīng)受壓者，病人可有兩側(cè)交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和鞍區(qū)麻木感，排便或排尿無力或不能控制。重者出現(xiàn)括約肌功能障礙、男性性機(jī)能障礙，以及女性因尿潴留所致的尿失禁。
6、肌肉癱瘓
神經(jīng)根受壓嚴(yán)重時(shí)可使神經(jīng)麻痹和肌肉癱瘓。腰4~5間盤突出，腰5神經(jīng)根麻痹，可使脛骺肌，腓骨長(zhǎng)短肌、伸母長(zhǎng)肌、伸趾長(zhǎng)肌癱瘓，出現(xiàn)足下垂畸形。其中以伸母長(zhǎng)肌病變最常見。腰5骶1間盤突出，骶1神經(jīng)根麻痹，可使小腿三頭肌肌力減退，屈母長(zhǎng)肌癱瘓。
7、交感神經(jīng)癥狀
因患肢疼痛反射地引起交感性血管收縮，或因刺激了椎旁的交感神經(jīng)纖維，可引起患肢疼痛、過敏，小腿及足部皮溫較健側(cè)減低?；颊吒械较轮l(fā)涼，有的足背動(dòng)脈搏動(dòng)亦弱。
（二）體征
1、步態(tài) 輕者無明顯改變，重者因腰痛而步態(tài)拘謹(jǐn)、軀干前傾、臀部凸向一側(cè)。
2、脊椎外觀
（1）腰椎過度前凸多數(shù)是因?yàn)樽甸g盤向后外側(cè)較小突出所致。由于腰椎過度前凸，可使神經(jīng)根移位于椎管的后部，避開突出物的刺激和壓迫。破裂的纖維環(huán)松馳而有利于修復(fù)。腰部可伸直、側(cè)彎，但因腰部肌肉痙攣前屈有所限制。
（2）腰椎變直或后凸本姿勢(shì)是由于突出物較大阻止腰部后伸所致，常伴有嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛。任何使腰部后伸的動(dòng)作都可加重下肢放射痛。腰椎前屈可使椎板間黃韌帶緊張，加寬了椎管容積和后側(cè)椎間隙，相應(yīng)地使后縱韌帶緊張而部分還納突出的椎間盤。腰椎前屈還可使骨盆向后旋轉(zhuǎn)，松弛了坐骨神經(jīng)的緊張度。
（3）脊柱側(cè)凸發(fā)生率較高，約占椎間盤突出患者的80%以上，故脊柱側(cè)凸對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷極為重要。脊柱側(cè)彎可凸向健側(cè)，或突向患側(cè)。側(cè)彎是使神經(jīng)根松馳、減輕疼痛的保護(hù)性反應(yīng)。側(cè)凸還可將纖維環(huán)拉緊，使凸起處變平；同時(shí)可拉緊黃韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩容積，減輕神經(jīng)根受壓。一般來說，突出物的神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，脊柱凸向健側(cè)；若突出物位于神經(jīng)根外側(cè)，則脊柱必凸向患側(cè)。
3、壓痛點(diǎn)及放射痛
病變棘突間或椎旁常有深壓痛，并伴有下肢放射痛。壓痛明顯處在患側(cè)相應(yīng)棘旁。壓痛有放射痛的出現(xiàn)率為61.5%，只有壓痛而無放射痛的為38.5%。若讓病人后伸并向患側(cè)彎時(shí)，按壓其棘旁1cm處，多可引起放射性疼痛。若查不到壓痛點(diǎn)，叩打下腰正中區(qū)也可引起放射痛。
4、脊柱運(yùn)動(dòng)受限
患腰椎間盤突出癥的病人，脊柱各方向的活動(dòng)均有不同程度的限制，在早期是功能性的。腰椎側(cè)凸時(shí)，腰椎向凸側(cè)彎受限，因腰椎前屈時(shí)，后韌縱帶緊張和椎間隙后方加寬，使髓核前移減輕了對(duì)后方神經(jīng)根的壓迫。纖維環(huán)完全破裂時(shí)，腰椎前屈受限，因腰椎前屈促使髓核從破裂的纖維環(huán)向后方突出。
5、肌萎縮和肌力的改變
在反復(fù)發(fā)作的慢性病人中，常有病側(cè)股四頭肌及小腿肌肉的萎縮，且有不同程度的肌力減退。腰4~5間盤突出時(shí)，母趾背伸肌力明顯減弱，嚴(yán)重時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸無力。腰5骶1間盤突出時(shí)，可見小腿三頭肌萎縮或松馳，趾及足跖屈肌力減弱。一般來講，70%~75%的病人有肌力下降。
6、感覺減退
根據(jù)突出椎間盤刺激或壓迫神經(jīng)根的程度，可產(chǎn)生該神經(jīng)分布區(qū)的皮膚對(duì)痛覺過敏、減退甚至麻木，通常以減退為主。如腰4神經(jīng)根受損，出現(xiàn)大腿前內(nèi)方和膝內(nèi)側(cè)感覺障礙；腰5神經(jīng)根受損，出現(xiàn)足背前內(nèi)方和母趾根部及小腿外側(cè)感覺障礙；骶1神經(jīng)根受損，出現(xiàn)外踝及足趾外側(cè)感覺障礙。
7、腱反射改變
腰3、4椎間盤突出時(shí)，出現(xiàn)膝反射減弱或消失。腰5骶1間盤突出時(shí)，則跟腱反射減弱或消失。有70%的病人反射有改變。
8、特殊體征
（1）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)讓病人仰臥，雙下肢放平，先抬高健則腿，正常腰骶神經(jīng)根可有4cm的滑動(dòng)范圍，故通?？杀粍?dòng)抬高到90度。當(dāng)抬到最大限度時(shí)，僅有腘窩部不適感。檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位，另一手扶住足跟抬高患肢，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時(shí)為陽性，要記錄下肢抬高度數(shù)。然后將腿下放到不痛位，再將踝關(guān)節(jié)背伸，如又出現(xiàn)疼痛，則為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，在腰椎間盤突出癥的病人中，該項(xiàng)試驗(yàn)的陽性率可達(dá)90%以上，說明這是一項(xiàng)重要的客觀檢查項(xiàng)目。
（2）健肢抬高試驗(yàn)即健側(cè)腿做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)誘發(fā)患側(cè)腿的坐骨神經(jīng)痛為陽性。其機(jī)制是牽拉健側(cè)坐骨神經(jīng)時(shí)，硬膜被牽拉向健側(cè)，此時(shí)牽動(dòng)了患側(cè)神經(jīng)根向中線移動(dòng)。如突出物位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，則壓力增大，引起疼痛，如突出物位于神經(jīng)根外側(cè)時(shí)，疼痛應(yīng)減輕。實(shí)際上，只要神經(jīng)受到大的突出物壓迫、敏感度增高時(shí)，即使突出物不在內(nèi)側(cè)，稍有牽動(dòng)，亦會(huì)引起疼痛，因而是鑒別突出物大小和神經(jīng)受壓程度的有用體征，據(jù)報(bào)道此體征可達(dá)26%以上。
（3）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)伸直：檢查者上提伸直的下肢，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位。當(dāng)過伸到一定程度時(shí)，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛則為陽性。表示腰3、4椎間盤突出，腰4神經(jīng)根受刺激。
（4）仰臥挺腹試驗(yàn) 病人仰臥，挺腹抬臀，使臀部和背部離開床面。若出現(xiàn)患肢的坐骨神經(jīng)痛為陽性。
（5）屈頸摸趾試驗(yàn) 患者取坐位，雙手摸趾，頭部前屈。若引起患肢的坐骨神經(jīng)痛為陽性。
（三）X線檢查
1、腰椎平片患者應(yīng)常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位X線片，在正位片上可見腰椎側(cè)彎凸向健側(cè)或患側(cè)。在側(cè)位片上，可見椎體骨質(zhì)增生或腰椎前凸消失，受累的椎間隙變窄，可見單個(gè)或多個(gè)椎體內(nèi)的Schmlrl結(jié)節(jié)。X線平片的重要性在于排除腰椎其他病變。
2、椎管造影此是診斷椎間盤突出癥的一項(xiàng)重要檢查。常用造影劑有amipaque和omnipaque等。造影形態(tài)分三類：外側(cè)方突出示病變椎間隙外側(cè)有根袖影升高，硬膜囊有凹形壓跡；正中突出示硬膜囊正中受壓，造影劑呈梳齒狀固定停滯在一平面，或從一側(cè)及兩側(cè)流向遠(yuǎn)端；椎間盤退變膨出，造影劑呈面紗狀或珠簾狀形態(tài)。
3、椎間盤造影關(guān)祖堯通過髓核造影觀察到椎間盤的破裂形態(tài)，并按病理變化分為五種：椎間盤后外側(cè)膨出和小口徑破裂；椎間盤后外側(cè)大口徑破裂；椎間盤全盤變性；椎間盤向椎體內(nèi)突出；椎間盤經(jīng)椎骨突出。但因本法有損傷性且操作困難，定性和定位診斷時(shí)宣慎用。
（四）CT檢查
CT掃描對(duì)本病有較大診斷價(jià)值，可見到突出物做直接影象，是一種非侵入性診斷方法，目前已納入常規(guī)檢查。可識(shí)別椎間盤突出的位置和性質(zhì)側(cè)方突出和椎間盤膨出以及脫出，同時(shí)還可以從橫斷面圖象測(cè)量椎管和側(cè)隱窩的容積等。CT檢查必須與臨床征象相互參照使用，據(jù)報(bào)道CT診斷附合率經(jīng)手術(shù)證實(shí)者可達(dá)76%~95%。
（五）核磁共振
核磁共振能直接顯示椎間盤突出的影象，并可判斷椎間盤突出的大小和硬膜囊與神經(jīng)根受壓的程度。在核磁共振檢查中，有許多病人有多個(gè)椎間盤突出，但無相應(yīng)多個(gè)突出的臨床表現(xiàn)；加以費(fèi)用較高；故診斷中不宜作為常規(guī)檢查。
（六）化驗(yàn)檢查
以血、尿常規(guī)為主。必須做血沉。必要時(shí)進(jìn)行腰穿，測(cè)定腦脊液壓力；做奎根試驗(yàn)，進(jìn)行腦脊液常規(guī)檢查。
（七）其他檢查
包括超聲診斷、生物電診斷等，為腰椎間盤突出癥做輔助診斷措施。
總之，椎間盤突出癥的診斷應(yīng)以臨床癥狀和體征為主。只有在診斷困難或急需鑒別時(shí)方做進(jìn)一步檢查。
