細目一：概 述
一、甲狀腺的解剖
1.大體解剖：
甲狀腺可隨吞咽上、下移動。臨床上常藉此而鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。
2.血液供應
甲狀腺主要由兩側的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈供應，有時尚有甲狀腺最下動脈。甲狀腺豐富的靜脈網匯成三條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈。
二、中醫(yī)病因、病機
甲狀腺疾病屬中醫(yī)“癭病”的范疇，癭作為病名，本病分為氣癭、血癭、肉癭、筋癭、石癭五種。
細目二：單純性甲狀腺腫
【臨床表現】
1.甲狀腺腫大：早期，甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質地柔軟，隨吞咽上下移動。后期在腫大腺體的一側或兩側可捫及單個或多個結節(jié)。
2.壓迫癥狀：單純性甲狀腺腫體積較大時可壓迫氣管、食管和喉返神經。
3.結節(jié)性甲狀腺腫：持續(xù)年久，可逐漸發(fā)展成結節(jié)性甲狀腺腫，而繼發(fā)甲亢或發(fā)生惡變。
【實驗室檢查】
1.基礎代謝率（BMR） 正常或偏低。
2.血清中蛋白結合碘（PBI） 正常或偏低；TSH增高或正常；甲狀腺球蛋白（TG）升高；T3可增高，T4正?；蛳陆担?/span>T3/ T4比值上升。
【診斷與鑒別診斷】
1.診斷要點
2.鑒別診斷
⑴甲狀腺腺瘤 甲狀腺有單個或多個光滑結節(jié)，不伴有甲狀腺腫大。
⑵亞急性甲狀腺炎 甲狀腺常不對稱腫大，質硬而表面光滑，疼痛，常始于甲狀腺的一側，很快向腺體其他部位擴展。甲狀腺攝131I量顯著降低。
⑶慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 甲狀腺彌漫性腫大，質地較硬；甲狀腺自身抗體滴度較高。
【治療】
1.西醫(yī)治療
⑴藥物治療：以適量甲狀腺激素制劑，以抑制過多的內源性TSH分泌，補充內生甲狀腺激素的不足，從而達到緩解甲狀腺增生的目的。常用制劑：①干甲狀腺制劑②左旋甲狀腺素（L－T4，優(yōu)甲樂）
年齡較大和長期患結節(jié)性甲狀腺腫者治療前宜作TRH（促甲狀腺釋放激素）興奮試驗或TSH濃度測定，若TSH極低或無反應，提示甲狀腺已有自主性功能，不宜用本藥治療。
⑵手術治療：有下情況之一者，可考慮手術切除治療：①巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；②甲狀腺腫大引起壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫；④結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者；⑤結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。為防止術后殘留甲狀腺組織再形成腺腫及甲狀腺功能低下，宜長期服用甲狀腺激素制劑。
2.中醫(yī)治療
⑴辨證論治
①肝郁脾虛證
治法：舒肝解郁，健脾益氣
方藥：四海舒郁丸加減
【習題】
患者，女，27歲。發(fā)現頸部彌漫性腫大3個月，診斷為"單純性甲狀腺腫"， 伴四肢困乏，善太息，氣短，納呆體瘦。苔薄，脈弱無力。治療應首選（?。?span lang="EN-US">
A.海藻玉壺湯
B.四海舒郁丸
C.逍遙散
D.柴胡疏肝散
E.二陳湯
【答疑編號921160101】
答案：B
②肝郁腎虛證
治法：疏肝補腎，調攝沖任
方藥：四海舒郁丸合右歸丸加減。
⑵專病專方：藻藥散
細目三：甲狀腺炎
一、亞急性甲狀腺炎（略）
二、慢性甲狀腺炎
慢性甲狀腺炎（chronic thyroiditis）主要包括：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、慢性侵襲性甲狀腺炎。80%以上的病例為女性。
?。ㄒ唬┞粤馨图毎约谞钕傺?span lang="EN-US">
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）又稱橋本（Hashimoto）甲狀腺腫或橋本病（Hashimoto’s disease），是一類自身免疫性疾病，是各種甲狀腺炎中最多見的一種，也是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因。
【習題】
甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因是：（ ）
A.急性甲狀腺炎
B.亞急性甲狀腺炎
C.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎
D.單純性甲狀腺腫
E.慢性侵襲性甲狀腺
【答疑編號921160102】
答案：C
【病因】略
【病理】
組織學顯示甲狀腺濾泡廣泛被淋巴細胞和漿細胞浸潤，并形成淋巴濾泡及生發(fā)中心，這是本病的特異表現。
【臨床表現】
本病起病緩慢。無痛性彌漫性甲狀腺腫，質硬，表面光滑，多伴甲狀腺功能減退，甲狀腺球蛋白抗體與甲狀腺微粒體抗體均呈陽性；基礎代謝率低；甲狀腺攝131碘量減少；針吸活檢可見淋巴細胞成堆。
【診斷】
甲狀腺腫大、基礎代謝率低，甲狀腺攝131I量減少，結合血清中多種抗甲狀腺抗體可幫助診斷?？辜谞钕倏贵w測定對本病的診斷有特異價值。疑難時，可行穿刺活檢以確診。
【治療】
常用甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療。
1.甲狀腺激素替代療法：三碘原氨酸（T3）或甲狀腺片，成人多需終生服藥。
2.免疫抑制治療：強的松，不宜長期應用。
3.手術治療：甲狀腺腫大有明顯壓迫癥狀者及合并惡性病變者應手術治療，手術后大多繼發(fā)甲低需長期服用甲狀腺制劑。
?。ǘ┞郧忠u性甲狀腺炎（了解即可）
細目四：甲狀腺腫瘤
甲狀腺腫瘤分良性和惡性腫瘤兩類，良性多為腺瘤，惡性多為癌。屬中醫(yī)“肉癭”、“石癭”范疇。
一、甲狀腺腺瘤
甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常見的甲狀腺良性腫瘤。本病多發(fā)生于40歲以下的婦女。約占甲狀腺疾病的60%，有惡變傾向，惡變率在10%左右。本病屬中醫(yī)“肉癭”范疇。
【病因病理】
1.西醫(yī)病因病理：了解即可
病因不明。
按形態(tài)學可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。
⑴濾泡狀腺瘤：多見，約占甲狀腺腺瘤的90%。
⑵乳頭狀腺瘤：有惡變可能，應注意與乳頭狀腺癌區(qū)分。
2.中醫(yī)病因病機
⑴肝郁氣滯：情志抑郁或惱怒傷肝，致肝郁氣滯，疏泄失司，肝旺侮土，脾失健運，痰濁內生，氣痰互結，積于喉下，發(fā)為肉癭。
⑵痰凝血瘀：體虛外邪侵入或痰氣互結于喉下，脈絡受阻，日久致氣血運行不暢，淤滯喉下發(fā)為本病。
⑶肝腎虧虛：頸部為任脈所主，督脈之絡所轄。任督之脈系于肝腎，痰氣互結于此，久則耗損氣血，傷及肝腎之陰。反之肝腎不足，肝失所養(yǎng)，肝旺氣滯，侮土生痰，痰氣互結于喉下發(fā)為本病。
【臨床表現】
多以頸前無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，質韌有彈性，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，多為單發(fā)，隨吞咽上下移動。當乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂發(fā)生囊內出血時，腫瘤可在短期內迅速增大，局部出現脹痛，觸痛。
【診斷與鑒別診斷】
根據典型的臨床表現診斷不難。
【治療】
1.西醫(yī)治療
手術治療的應用是因甲狀腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可能，原則上應早期切除，行包括腺瘤的患側甲狀腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除標本必須立即行冰凍切片檢查，以判定有無惡變。
2.中醫(yī)治療
⑴辨證論治
①肝郁氣滯
證候：頸部腫塊不紅、不熱、不痛，伴煩躁易怒，胸脅脹滿，舌白脈弦。
治法：舒肝解郁，軟堅化痰
方藥：逍遙散與海藻玉壺湯加減。
②痰凝血瘀
證候：頸部腫物疼痛，堅硬，氣急氣短，吞咽不利，舌質暗紅有瘀斑，脈細澀。
治法：活血化瘀，軟堅化痰
方藥：海藻玉壺湯與神效瓜蔞散加減。
【習題】
患者，男，27歲。發(fā)現頸前腫塊3個月，診斷為“甲狀腺瘤”，局部時有發(fā)脹，胸悶，有痰難咯，舌暗紅有瘀斑，脈細澀。治療應首選（ ）。
A.八珍湯
B.海藻玉壺湯
C.逍遙散
D.柴胡疏肝散
E.二陳湯
【答疑編號921160103】
答案：B
③肝腎虧虛
證候：頸部腫塊柔韌，常伴性情急燥，易怒，口苦，心悸，失眠，多夢，手顫，月經不調。舌紅，苔薄，脈弦。
治法：養(yǎng)陰清火，軟堅散結
方藥：知柏地黃丸與海藻玉壺湯加減。
二、甲狀腺癌
甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，好發(fā)于女性。臨床特點是頸前正中或兩側出現質硬、表面高低不平腫塊，不隨吞咽動作而上下移動。本病屬中醫(yī)“石癭”范疇。
【病因病理】
1.西醫(yī)病因病理
甲狀腺癌的病因尚未明了，了解即可
甲狀腺癌的病理類型可分為：
⑴乳頭狀癌：約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30～45歲女性，生長緩慢，惡性程度較低，但較早即出現頸淋巴結轉移。約80%腫瘤為多中心性，約l／3累及雙側甲狀腺，此特點對計劃治療十分重要。預后較好。
⑵濾泡狀腺癌：發(fā)生率僅次于乳頭狀癌，約占20%，常見于50歲左右中年人，常為孤立性結節(jié)，有侵犯血管傾向，33%可經血運轉移到肺、肝和骨及中樞神經系統(tǒng)。頸淋巴結侵犯僅占10%，因此病人預后不如乳頭狀癌。
⑶未分化癌：約占15%，多見于70歲左右老年人。預后很差。
⑷髓樣癌：可分泌降鈣素。
2.中醫(yī)病因病機 了解即可
【臨床表現】
1.甲狀腺腫塊
通常表現為甲狀腺結節(jié)，多為單發(fā)。甲狀腺內腫塊、質硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現。腺體在吞咽時上下移動性小。
2.壓迫癥狀
晚期可壓迫喉返神經、氣管、食管，出現聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難；
頸交感神經節(jié)受壓引起霍納（Horner）綜合征（表現為患側上眼瞼下垂，瞼裂狹窄，瞳孔縮小，眼球凹陷及面無汗等）。
3.轉移及擴散
遠處轉移多見于扁骨（如顱骨、椎骨、盆骨）和肺。以頸、肺、骨骼的轉移癌為突出癥狀而就醫(yī)時，應想到甲狀腺癌的可能，仔細檢查甲狀腺。
4.其他
髓樣癌常有家族史，癌腫可產生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。
【實驗室檢查】
1.放射免疫測定血漿降鈣素，對髓樣癌有診斷價值。
2.放射性同位素檢查
大約70%的甲狀腺癌表現為冷或涼結節(jié)。
3.影像學檢查
⑴X線檢查：甲狀腺惡性腫瘤鈣化率高，細小的砂粒狀鈣化是惡性腫瘤的特點。
⑵B型超聲波檢查：可檢測甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數目，可確定其為囊性還是實性。
4.穿刺細胞學檢查與病理切片
【診斷與鑒別診斷】
1.診斷要點
根據甲狀腺發(fā)現硬而固定的腫塊，與周圍器官粘連。局部淋巴結腫大或出現對周圍器官的壓迫癥狀時，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。血清降鈣素測定可協助診斷髓樣癌。
2.臨床分期
甲狀腺癌的臨床分期可依據原發(fā)灶的局部生長情況（T）、區(qū)域淋巴結的轉移情況（N）和遠處轉移的有無（M）三個方面來分期：
Ⅰ期：T0－1N0M0。T0癌灶在甲狀腺內尚不可捫及；T1僅一個小結節(jié)，尚未致甲狀腺變形；N0頸淋巴結不可觸及；M0無遠處轉移。
Ⅱ期：T0－2N1－2M0。T2甲狀腺內一個結節(jié)，已導致甲狀腺變形，或已有多個結節(jié)；N1同側頸淋巴結已腫大；N2對側頸淋巴結亦已腫大。
Ⅲ期：T3N3M0。T3腫大的甲狀腺已粘連固定；N3同側或對側頸淋巴結已固定。
Ⅳ期：TXNXM1。TX無法對原發(fā)腫瘤作出估計，NX無法對區(qū)域淋巴結作出估計；M1有遠處轉移。
【習題】
按照國際抗癌協會的TNM分期法，M1表示（?。?span lang="EN-US">
A.有遠處轉移
B.未發(fā)現原發(fā)腫瘤
C.未發(fā)現遠處轉移
D.無法明確腫瘤體積
E.未發(fā)現區(qū)域性淋巴結
【答疑編號921160104】
答案：A
3.鑒別診斷
【治療】
1.治療原則
除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法是手術，并輔助應用核素、甲狀腺激素及放射外照射等治療。
2.西醫(yī)治療
⑴手術治療
包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，因此具體手術方式了解即可?？筛鶕[瘤臨床特點來選擇手術切除范圍：
①甲狀腺乳頭狀癌：其惡性程度低，癌灶尚在腺體包膜內，且無頸淋巴結腫大者，作患側腺體全切加峽部及對側腺體大部分切除，不需行頸淋巴結清除術；如已有頸淋巴結腫大者，則應同時清除患側的頸部淋巴結。
②甲狀腺濾泡狀癌：早期手術切除的原則與乳頭狀癌相同。如有頸淋巴結轉移，多數已有遠處轉移，頸廓清術意義不大，應作甲狀腺全部切除后用放射性碘治療。
③未分化癌、鱗狀細胞癌：一般不宜手術治療。通常采用外放射治療。
④髓樣癌：應積極采用手術切除或同時清除頸部淋巴結。
⑵內分泌治療
甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌術后應常規(guī)給予甲狀腺素，對預防復發(fā)及轉移灶的治療均有一定療效，但對未分化癌和髓樣癌無效。一般用干甲狀腺素制劑
⑶外放射治療
主要用于未分化型甲狀腺癌。
⑷放射性核素治療
對乳頭狀腺癌、濾泡狀癌，術后應用適合與45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。
⑸化學治療
分化型甲狀腺癌對化療多不敏感，使用有害無益。
3.中醫(yī)治療
⑴氣郁痰凝證
證候：頸前腫塊無痛，堅硬如石，生長較快，表面高低不平，膚色不變，伴性情急燥或郁悶不舒，胸脅脹滿，口苦咽干，納呆食少，舌質淡暗，苔白或膩，脈弦滑。
治法：理氣開郁，化痰消堅
方藥：海藻玉壺湯和逍遙散加減
【習題】
患者，男，50歲。多年存在的頸部腫塊突然迅速增大，質變硬，吞咽時上下移動受限，伴胸肋脹滿，口苦咽干，舌苔薄白，脈弦。其證型是（?。?。
A.熱毒蘊結
B.痰郁氣結
C.瘀血內阻
D.毒熱未盡
E.氣郁痰凝
【答疑編號921160105】
答案：E
⑵氣血淤滯證
證候：腫塊增長快，堅硬如石，表面不光滑，活動度差或消失，疼痛，或有皮膚青筋暴露，伴形體漸瘦，神疲乏力，或有音啞。舌質紅，有瘀斑，苔黃，脈弦數。
治法：理氣化痰，活血散結
方藥：桃紅四物湯與海藻玉壺湯加減
⑶瘀熱傷陰證
證候：腫塊堅硬如石，推之不移，局部僵硬，形體消瘦，皮膚枯槁，聲音嘶啞，腰酸無力。舌質紅，少苔，脈細沉數。
治法：養(yǎng)陰和營，化痰散結
方藥：通竅活血湯與養(yǎng)陰清肺湯加減
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