丹毒絲菌病
丹毒絲菌病由紅斑丹毒絲菌感染所致，臨床表現(xiàn)最多的常為類丹毒型，是一種急性的但進展緩慢的皮膚疾病。
癥狀和體征
在外傷一周內(nèi)出現(xiàn)局部隆起的紫紅色的不形成水泡而發(fā)硬的斑丘疹，伴有瘙癢和灼熱感。局部腫脹界限明顯，可使通常是感染部的手的使用受影響。皮損的邊緣可慢慢向外擴展，導(dǎo)致不適和不能活動長達3周。但本病是自限性的，典型的是無區(qū)域淋巴結(jié)受累，極少發(fā)展為全身性皮膚疾病。菌血癥罕見，但可引起膿毒性關(guān)節(jié)炎或感染性心內(nèi)膜炎，甚至無已知瓣膜性心臟病的人也可發(fā)生。
診斷
活檢厚皮片培養(yǎng)分離紅斑丹毒絲菌優(yōu)于病損擴展邊緣處的針刺吸取物培養(yǎng)。從磨損鮮紅的丘疹所獲取的滲出物作培養(yǎng)也具有診斷價值。為診斷丹毒絲菌性關(guān)節(jié)炎或心內(nèi)膜炎需從血液或滑膜液分離細菌。編碼為16srRNA的紅斑丹毒絲菌DNA序列的PCR擴增試驗有助于快速診斷。
治療
芐星青霉素G120萬u肌注(每側(cè)臀部各60萬u1次注射)或紅霉素0.5g口服每日4次連服7日可治愈類丹毒。心內(nèi)膜炎的治療需青霉素G 2.5萬～3萬u/kg靜脈注射每4小時1次或頭孢唑啉15～20mg/kg靜脈注射每6小時1次，共4周。治療關(guān)節(jié)炎宜用同樣的藥物和劑量(在退熱或積液消退后至少再繼續(xù)給藥1周)，此外還需對感染的關(guān)節(jié)進行反復(fù)的針刺抽吸引流。
(參見第260節(jié)新生兒感染中的新生兒利斯特菌病)
病因?qū)W，發(fā)病率和流行病學
利斯特菌為革蘭氏陽性，不耐酸，無莢膜，無芽胞，能活動的兼性厭氧桿菌，世界各地均有發(fā)現(xiàn)，可見于非人類哺乳動物，鳥類，蜘蛛和甲殼類動物的腸內(nèi)。只有溶血性利斯特菌(主要有單核細胞增多性利斯特菌，利斯特菌ivanovii亞種和seeligeri亞種)可引起人類和家畜及野生動物患病。美國的發(fā)病率為≥7例/(100萬人年)其中以新生兒和70歲以上的老人最常見，7月至8月為感染的高峰期。通常因飲食污染的奶制品和生的蔬菜而感染，而且因為單核細胞增多性利斯特菌能在冰箱溫度存活生長而更容易造成感染。直接接觸也可引起感染[產(chǎn)前和分娩期母親傳給子代，特別是流產(chǎn)(利斯特菌感染可引起流產(chǎn))]，以及在屠宰過程中感染動物傳給屠夫和屠宰場工人。免疫功能不全者容易發(fā)生感染，可多達2/3的病人受感染。
癥狀，體征和診斷
原發(fā)性利斯特菌血癥罕見，主要為伴有高熱的菌血癥但無局部的癥狀和體征。腦膜炎是成人最常見的病型，不像其他細菌性腦膜炎，20%的病例可發(fā)生腦炎(從彌漫性腦炎，或罕見的菱腦炎，直至腦膿腫)。結(jié)膜接種后可發(fā)生眼腺型利斯特病，其表現(xiàn)為眼炎和區(qū)域性淋巴結(jié)受累，若不治療可發(fā)展為菌血癥和腦膜炎。與感染組織接觸后可發(fā)生利斯特菌性皮炎。心內(nèi)膜炎罕見。
根據(jù)臨床表現(xiàn)可懷疑利斯特菌感染，但確診必須分離獲得利斯特菌。送標本作單核細胞增多性利斯特菌培養(yǎng)時必須讓實驗室知道，因為該菌很易與類白喉桿菌混淆。所有的利斯特菌感染在起病后2～4周，IgG凝集素滴度達高峰。
治療
利斯特菌性腦膜炎的最佳治療是用青霉素G 7.5萬～10萬u/kg靜脈注射每4小時1次，直至退熱后再繼續(xù)10～14日。頭孢菌素是無效的。對心內(nèi)膜炎和原發(fā)性菌血癥，應(yīng)該用青霉素G(7.5萬～10萬u/kg靜脈注射每4小時1次)加土布霉素(1.7mg/kg靜脈注射每8小時1次)，心內(nèi)膜炎的療程為6周，原發(fā)性菌血癥的療程為退熱后再繼續(xù)2周。眼腺型利斯特病和利斯特皮炎用紅霉素可獲良效，劑量為無味紅霉素30mg/(kg.d)分4等分每6小時1次口服，直到退熱后再繼續(xù)服1周。
炭疽
炭疽是動物，特別是反芻動物的一種高度傳染性的疾病，人通過與動物或動物產(chǎn)品的接觸而感染。
病因?qū)W和流行病學
皮膚型炭疽開始時是無痛的，瘙癢的紅棕色丘疹，隨著病變的擴展，周圍出現(xiàn)鮮紅的紅斑區(qū)和膠狀水腫包圍，外周出現(xiàn)紅斑，水泡和硬結(jié)。中央發(fā)生潰瘍伴有血液和血清滲出并形成黑色焦痂。局部淋巴結(jié)腫大有時伴有不適，肌痛，頭痛，發(fā)熱，惡心和嘔吐。
肺炭疽的初期癥狀是隱襲性的，與流感相似。體溫上升，數(shù)天內(nèi)發(fā)生嚴重的呼吸窘迫綜合征，隨后發(fā)生發(fā)紺，休克和昏迷。嚴重的出血性壞死性淋巴結(jié)炎發(fā)生并擴展到鄰近的縱隔結(jié)構(gòu)。也可發(fā)生血樣血清滲出，肺水腫和胸腔積液。出血性腦膜腦炎和/或胃腸道炭疽可發(fā)生。肺部X線顯示彌散性斑點狀浸潤，因淋巴結(jié)腫大出血而使縱隔增寬。
胃腸道炭疽時，釋放的毒素可引起出血性壞死并可伸展到所溝通的腸系膜淋巴結(jié)。敗血癥有潛在致死性中毒的后果。
診斷
職業(yè)和接觸史甚為重要，從皮膚病變區(qū)獲取的標本作培養(yǎng)或革蘭氏染色可用于分離炭疽桿菌。喉拭或痰標本可用肺炭疽的診斷。若初次培養(yǎng)無細菌生長，可用小鼠接種來分離細菌。
胃腸道炭疽的診斷有賴于對臨床癥狀的識別，有時嘔吐物或糞便標本經(jīng)革蘭氏染色可發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。臨床上，胃腸道炭疽可出現(xiàn)惡心，嘔吐，納差和發(fā)熱，逐漸進展到腸壞死和敗血癥而死亡。口咽型炭疽表現(xiàn)為口腔粘膜皮膚病變，伴有喉痛，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和吞咽困難，繼續(xù)發(fā)展下去則出現(xiàn)壞死甚至死亡。
預(yù)防和治療
一種由培養(yǎng)過濾物組成的炭疽疫苗可用于高危人群(獸醫(yī)，實驗室技術(shù)人員，操作進口山羊毛的毛紡廠員工)。為確保保護作用可能需要重復(fù)接種疫苗。接種處可有局部反應(yīng)。一種活的產(chǎn)毒但無莢膜毒力的動物疫苗可在獸醫(yī)學中應(yīng)用。
皮膚型炭疽的治療可用普魯卡因青霉素G60萬u肌內(nèi)注射每日2次共7日，以防全身性擴散并促使膿皰的逐漸吸收。雖然給予抗生素治療，病變?nèi)钥赏ㄟ^焦痂期進展。四環(huán)素2g/d分4次口服也是有效的。也可用紅霉素，環(huán)丙沙星或氯霉素替代。幼兒宜用青霉素或紅霉素。大多數(shù)菌株對頭孢呋辛有抗藥性。
肺炭疽?guī)缀醵际侵滤赖?，但早期連續(xù)用青霉素G2000萬u/d靜脈注射可能有救命作用(青霉素G的通常劑量為每日10萬～25萬u/kg分4～6次給)。也可與鏈霉素合用，鏈霉素的劑量成人為500mg/d分劑肌內(nèi)注射，每8小時1次；兒童為25mg/(kg.d)。皮質(zhì)類固醇可能有益，但尚未充分評估。若延誤治療(通常系誤診所致)則很可能死亡。
對胃腸道炭疽尚無特效療法，不應(yīng)吃被污染的肉品，若已攝食此類肉品則可用青霉素G預(yù)防，劑量為400萬u每4小時靜脈注射1次，共10日。
諾卡放線菌病
諾卡放線菌病是一種急性或慢性的，常為彌漫性的肉芽腫-化膿性傳染病，通常由一種土壤腐生的需氧革蘭氏陽性桿菌，星形諾卡菌感染所致。
(參見第158節(jié))
流行病學
星形諾卡菌通常經(jīng)肺進入人體，很少從消化道或皮膚進入。諾卡放線菌病并不常見但分布于世界各地，各年齡組均可發(fā)病，但發(fā)病率以老年男性居高。淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)惡性病，器官移植，大劑量皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制劑治療均為好發(fā)因素，但約一半病人并無預(yù)先存在的疾病。本病已被認為是晚期艾滋病患者的一種機會性感染。其他諾卡菌有時也可引起局部或偶也可是全身性的感染。
癥狀和體征
彌漫性諾卡放線菌病通常以肺部感染開始，其表現(xiàn)可與放線菌病相似，但諾卡放線菌更常經(jīng)血源性傳播并形成腦膿腫，或較罕見的在腎臟或其他多臟器形成膿腫。皮膚或皮下膿腫常發(fā)生，有時作為局部感染的原發(fā)部位。肺部病變時，最常見的癥狀有咳嗽，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，胸痛，衰弱，納差和體重減輕，但這些癥狀都是非特異性的，并且與肺結(jié)核或化膿性肺炎相似。胸腔積液也可發(fā)生。約1/3病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移性腦膿腫，通?？捎袊乐仡^痛和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常。本感染可以是急性的，亞急性的或慢性的。
治療
由星形諾卡菌引起的諾卡放線菌病，若不治療常致死。用適宜抗生素治療的病人中死亡率最高的(＞50%)是有彌漫性感染伴免疫受損的病人，最低的(15%死亡率)是免疫功能正常并且病變局限于肺部的病人。
因為大多數(shù)病例對治療反應(yīng)緩慢，氨苯磺胺的劑量應(yīng)維持血濃度12～15mg/dl(如磺胺嘧啶4～6g/d口服)連續(xù)數(shù)月。TMP-SMZ或單獨大劑量氨苯磺胺(磺胺嘧啶或磺胺異噁唑)也可應(yīng)用。若對磺胺類過敏或出現(xiàn)難治性感染，可用丁胺卡那霉素，四環(huán)素，亞胺培南，頭孢曲松，頭孢噻肟或環(huán)絲氨酸。
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