慢性心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn):
Framingham的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 此診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要標(biāo)準(zhǔn)及次要標(biāo)準(zhǔn)。符合兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者，可診斷為心力衰竭。
主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①陣發(fā)性夜間呼吸困難。②頸靜脈怒張。③肺啰音。④心臟擴(kuò)大。⑤急性
肺水腫。③第三心音呈奔
馬律。⑦靜脈壓升高（>16cmH2O)。
次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①深部水腫。②夜間咳嗽。③活動(dòng)后呼吸困難。④肝腫大。⑤
胸腔積液。③肺活量減低至最大肺活量的1/3。⑦心動(dòng)過速（≥120次/min)。
主要和次要標(biāo)準(zhǔn)均包括：治療5天以上時(shí)間后，體重減輕≥4.5kg。
應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診一些較輕的心衰患者，因?yàn)橐捎行乃セ颊叩臄?shù)目比根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)作出診斷者多1倍。
[附]心功能分級(jí)
1.Ⅰ級(jí)（心功能代償期)：僅有心臟病體征，體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起疲勞、心悸、呼吸困難或
心絞痛等癥狀。
2.Ⅱ級(jí)：相當(dāng)于心力衰竭Ⅰ度或輕度。體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無癥狀，但一般體力活動(dòng)時(shí)（如上三樓、上坡、步行1500～ 2000m)即引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。檢查時(shí)除心臟本身的體征外，尚可發(fā)現(xiàn)心率加快，肝臟輕度腫大等。
3.Ⅲ級(jí)：相當(dāng)于心力衰竭Ⅱ度或中度。體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，但輕微體力活動(dòng)（如上二樓、上小坡，步行500～1000m)，即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心衰癥狀，或發(fā)作性心絞痛。查體時(shí)肝臟中度腫大，并有一定程度的水腫，臥床休息后好轉(zhuǎn)，但不能完全消失。
4.Ⅳ級(jí)：相當(dāng)于心力衰竭Ⅲ度或重度。不能勝任任何體力活動(dòng)，安靜休息時(shí)仍有心力衰竭的癥狀和體征，或有心絞痛綜合征。內(nèi)臟淤血和水腫顯著。久病者可有心源性
肝硬化等改變。
急性左心功能不全（急性肺水腫)診斷標(biāo)準(zhǔn):
1.由于心排血量減少引起腦部缺血，可發(fā)生短暫的意識(shí)喪失，即
心源性昏厥?；柝拾l(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、紫紺等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征（Adams-Stoke syndrome)。
2.可有
休克。
3.急性肺水腫為急性左心功能不全的主要表現(xiàn)。典型發(fā)作為突然的嚴(yán)重氣急，端坐呼吸，陣咳，咯粉紅色泡沫痰液。兩肺滿布濕啰音及哮鳴音，心率快，心尖舒張期奔馬律。
4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停。
5.X線片可見典型蝴蝶狀大片陰影由肺門向周圍擴(kuò)展。
6.病史中有心臟病基礎(chǔ)者，有助于診斷。
[附]急性肺水腫分期
1.發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時(shí)焦躁不安，皮膚蒼白濕冷，心率增塊。
2.間質(zhì)性肺水腫期：呼吸困難，但無泡沫痰，端坐呼吸，皮膚蒼白，常有紫紺，脈率快。肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴細(xì)濕啰音。
3.肺泡內(nèi)水腫期：頻繁咳嗽，極度呼吸困難，吐白色或粉紅色泡沫樣痰。雙肺布滿大、中水泡音，伴哮鳴音。并有心動(dòng)過速、奔馬律，頸靜脈怒張、紫紺等表現(xiàn)。
4.休克期：皮膚蒼白而有紫紺，冷汗淋漓，意識(shí)模糊，呼吸加快，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)。
5.臨終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂。
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)不難作出診斷，對(duì)有心功能不全的病人，臨床診斷應(yīng)包括有病因診斷、解剖診斷、心律變化的診斷及心臟功能狀態(tài)的診斷。心力衰竭的分類一般據(jù)NYHA分級(jí)法，將心功能分為四級(jí)，心功能不全分為三度： 1．心功能一級(jí)（心功能代償期)：一般的體力活動(dòng)不受限制，不出現(xiàn)疲勞乏力、心悸、呼 吸困難以及心絞痛等癥狀，無心衰體征。 2. 心功能二級(jí)（Ⅰ度功能不全)：體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無癥狀，但中等體力活動(dòng) 時(shí)即出現(xiàn)上述癥狀及心衰體征，臥床休息后癥狀好轉(zhuǎn)，但不能完全消失。 3．心功能三級(jí)（Ⅱ度功能不全)：體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥狀，但輕微體力活 動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)上述癥狀及心衰體征，臥床休息后癥狀好轉(zhuǎn)，但不能完全消失。 4. 心功能四級(jí)（Ⅲ度功能不全)：休息時(shí)仍可有上述癥狀及明顯的心功能不全體征。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | 左心功能不全：（1)呼吸困難：①緩進(jìn)性勞力性呼吸困難：開始僅在劇烈活動(dòng)時(shí)，以后隨病情的加重。②陣發(fā)性夜間呼吸困難：患者在夜間熟睡1～2小時(shí)后，因胸悶、氣急而突然驚醒，立即坐起，呼吸困難可在十幾分鐘內(nèi)逐漸緩解。③端坐呼吸：病人平臥位就可出現(xiàn)呼吸困難。（2)咳嗽、咯血：多為干咳，咯吐泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血。（3)潮式呼吸：嚴(yán)重的左心衰竭時(shí)，由于動(dòng)脈血流緩慢能在睡眠中發(fā)生此種交替性呼吸暫停，往往由其家屬發(fā)現(xiàn)。（4)夜尿增多：正常人白天比夜間的尿量多，而左心衰竭的病人夜尿多于白天。右心功能不全： （1)上腹部脹滿：由于腹腔內(nèi)臟充血，肝脾腫大，故可在右心功能不全早期出現(xiàn)，并伴有惡心、食欲不振、嘔吐及上腹部壓痛。（2)呼吸困難。（3)夜尿增多。 （4)頭痛、頭暈乏力。 |
| 體征 | 左心功能不全
（1)肺部表現(xiàn)：中度左心衰時(shí)，由于肺充血和肺水腫，肺間質(zhì)水腫及支氣管內(nèi)滲液引起呼吸次數(shù)增加及兩側(cè)肺底部有中、小水泡音。隨著左心衰的加重，肺底濕羅音向上蔓延，待肺水腫加重，則出現(xiàn)全肺布滿濕羅音、哮鳴音及咳吐粉紅色泡沫痰。X線檢查顯示肺門動(dòng)脈及靜脈均增粗，兩側(cè)肺門陰影增大及密度變深。當(dāng)肺血管壓超過3.33kPa （25mmHg)時(shí)，將出現(xiàn)肺泡水腫及胸腔積液，表現(xiàn)為棉團(tuán)狀陰影。
（2)心臟的體征：
①心臟擴(kuò)大：出現(xiàn)左心衰竭時(shí)一般均有左心室大，心尖搏動(dòng)向下移位，但急性心肌梗死時(shí)，左心衰竭可無左室擴(kuò)大。
②心尖部舒張?jiān)缙诒捡R律：舒張?jiān)缙诒捡R律并非左心衰竭的必有表現(xiàn)，但新近出現(xiàn)的奔馬律為左心功能不全的早期表現(xiàn)重要的佐癥之一。
③肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)：由于肺動(dòng)脈高壓、脈循環(huán)阻力增加引起。
④第二心音分裂：左心衰時(shí)，由于左心排血時(shí)間延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，產(chǎn)生第二心音分裂，以呼氣時(shí)明顯。
⑤心尖部收縮期雜音：如原來心尖區(qū)無收縮期雜音，左心衰竭時(shí)，由于心室收力減弱，可在心尖部聽到收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，可占全收縮期。
（3)紫紺：多見于口唇、耳垂及四肢末端，二尖瓣狹窄引起的紫紺在兩顴骨隆起部的皮膚較明顯，急性肺水腫時(shí)多有顯著外周性紫紺。
（4)交替脈：明顯的交替脈可在們?cè)\時(shí)觸知，表現(xiàn)為脈搏的節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，或頻率減少一半，輕度的交替脈，僅在測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)。
右心功能不全：
（1)心臟體征：
①心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。
②右心室肥厚顯著時(shí)，可有心前區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，即在胸骨下部左緣，有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。
③右室舒張?jiān)缙诒捡R律：是右心衰竭的重要體征，在胸骨左緣和劍突下聽到，有隨吸氣增強(qiáng)的特點(diǎn)。
④多有竇性心動(dòng)過速。
（2)頸靜脈怒張：右心衰竭時(shí)，上下腔靜脈壓升高，可使頸外靜脈、手背等淺表靜脈異常充盈。頸靜脈充盈為右心衰竭的早期征象。頸靜脈的搏動(dòng)在取45°斜位時(shí)明顯。
（3)肝臟腫大和壓痛：為右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一，肝大以劍突下較明顯，脅下有時(shí)不能們及。肝臟叩診時(shí)在右鎖骨中線上界到下界的距離大于11cm。
（4)水腫：為下垂性凹限性水腫。水腫一般起于踝部，休息一夜后，水腫消失。較重者立位及坐位時(shí)下肢水腫較明顯，臥位時(shí)骶部水腫較明顯。隨著右心功能不全加重，水腫的范圍也擴(kuò)大。嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水、腹水。腹水的出現(xiàn)是由于淤血性肝硬變所致。胸水可為雙側(cè)者，若出現(xiàn)在單側(cè)，則多見于右側(cè)。原因?yàn)樾啬さ撵o脈回流經(jīng)由體靜脈和肺靜脈。
（5)心包積液：嚴(yán)重、持久的右心衰竭患者，心包腔內(nèi)可有異常數(shù)量的液體漏出，發(fā)生心包積液。
（三)全心功能不全的表現(xiàn)
左右心功能不全的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，但病人或以左心功能不全的表現(xiàn)為主或以右心功能不全的表現(xiàn)為主。左心功能不全肺部充血的臨床表現(xiàn)可因右心功能不全的發(fā)生而減輕。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查 對(duì)左心功能不全的病人有一定的幫助。左心功能不全的病人由于肺靜脈充血、肺水腫及下部肺野血管收縮，可有肺門陰影增大，肺淋巴管擴(kuò)大，在正位及左前斜位片?？梢娪曳瓮庀乱八阶呦虻木€狀影，近肋膈角處特顯，即為Kerley B線。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 1、靜脈壓 : 右心功能不全時(shí)，因代償性循環(huán)血容量增加及體循環(huán)充血，靜脈壓增高。其增高的程序與心功能不全的程度成正比。 2、循環(huán)時(shí)間: 左心功能不全時(shí)，臂到肺的循環(huán)時(shí)間正常，而由于肺到舌的循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)臂到舌的循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)；右心功能不全時(shí)，臂到肺的循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，臂到舌的循環(huán)時(shí)間亦延長(zhǎng)，但肺到舌的循環(huán)時(shí)間則正常。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．左心功能不全主要應(yīng)與肺部疾患所引起的呼吸困難和非心源性肺水腫相鑒別。肺部疾患如肺炎、支氣管炎等所引起的呼吸困難受體位變化的影響不大，而左心功能不全引起的呼吸困難在坐位時(shí)可明顯減輕。心臟性哮喘與支氣管哮喘鑒別比較困難，只有病人咯粉紅色泡沫痰時(shí)，心臟性哮喘才不難區(qū)別。
2．右心功能不全引起的水腫應(yīng)與心包積液、縮窄性心包炎、腎炎、肝硬化等引起的水腫相鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 慢性心功能不全的治愈標(biāo)準(zhǔn)：
（1)絕對(duì)治愈（完全治愈)：①心率下降，達(dá)到洋地黃化標(biāo)準(zhǔn)，在體力活動(dòng)后仍保持穩(wěn)定。②心力衰竭征象（隱性與顯性)完全消退。③體重達(dá)到無心衰時(shí)的水平。④能耐受一般體力勞動(dòng)，心功能恢復(fù)到一級(jí)。⑤能耐受普通飲食（有鹽飲食)。
（2)相對(duì)治愈（臨床治愈，部分治愈)：①心率雖然下降，但不穩(wěn)定，體力活動(dòng)后仍有上升。②有若干隱性心衰征象仍繼續(xù)存在。③不能耐受一般體力活動(dòng)，心功能處于Ⅱ～Ⅲ級(jí)。④不能耐受普通飲食（僅能低鹽)。⑤心衰容易復(fù)發(fā)。
有些較嚴(yán)重的心衰只能恢復(fù)到臨床（部分)治愈，不易達(dá)到絕對(duì)（完全)治愈。這是因?yàn)樾呐K極度擴(kuò)大，心肌有嚴(yán)重的廣泛損害，原發(fā)病因不能徹底去除所致。
慢性心功能不全的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：在應(yīng)用某一療法或藥物進(jìn)行治療時(shí)，以下療效判定標(biāo)準(zhǔn)可供參考。
（1)顯效：能達(dá)到完全治愈標(biāo)準(zhǔn)者，或心功能改善Ⅱ級(jí)以上者。
（2)有效：能達(dá)到部分治愈標(biāo)準(zhǔn)者，心功能改善Ⅰ級(jí)，一般處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)；癥狀及體征減輕，但仍有若干心衰癥狀繼續(xù)存在。
（3)無效：心功能改善不足Ⅰ級(jí)；或癥狀及體征無改善，甚至加重者。
若有血液動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)，如心排血量、心臟指數(shù)、心搏指數(shù)、肺毛細(xì)血管楔嵌壓、肺動(dòng)脈舒張壓、周圍血管阻力及中心靜脈壓等，進(jìn)行觀察比較，則對(duì)療效標(biāo)準(zhǔn)的判斷更為準(zhǔn)確可靠，如能使各項(xiàng)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，并能鞏固，無疑是心衰得到完全治愈或?qū)亠@效的重要依據(jù)。
急性心功能不全的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：
1.治愈：心功能糾正到Ⅰ級(jí)，癥狀消失。
2.好轉(zhuǎn)：心功能改善而未達(dá)到Ⅰ級(jí)。 |
