天醫(yī)堂
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關(guān)于怎樣學(xué)好中醫(yī)這個話題本身就太大，肯定說不清，只是因?yàn)榻?jīng)常有人與我聊到它，干脆就寫出來，大家討論。首先應(yīng)該明確我的本意，學(xué)中醫(yī)做中醫(yī)與學(xué)好中醫(yī)之間不是一回事。弄個手藝混飯吃不是我們討論的范疇，其實(shí)還真不如干點(diǎn)別的，中醫(yī)這碗飯最難吃！
許多人是好不容易考上醫(yī)學(xué)專業(yè)的，也必然很是珍惜，直到一級一級熬到副高級正高級，也未必就學(xué)好了中醫(yī)。以我的看法——他根本不應(yīng)該進(jìn)這個門。
學(xué)中醫(yī)難不難？不難！這是一些高分學(xué)生的看法，原因很簡單，他們能夠用功，肯背肯記，不就是那幾百個藥、幾百個方嗎？無論什么樣的考試都得心應(yīng)手。但到了臨床許多人的頭就大起來了，為什么？因?yàn)楝F(xiàn)在的教育有問題， 你的教材有問題，你的老師也許也有問題。
認(rèn)為難的大多是不用功的學(xué)生，想投機(jī)取巧，60分萬歲，這些人肯定不會有什么將來，也不是我們操心的范圍。
我的看法是：難！
1
其一難：
幾千年的積累要你一個腦袋裝進(jìn)去，是什么樣的CPU多少內(nèi)存多大的硬盤才能處理這么多數(shù)據(jù)？！想著就可怕。所以要有方法，現(xiàn)在的學(xué)院派講求的是不停的修改教材，所謂去粗取精，但是收效如何呢？說件事情便明了：一個內(nèi)科主任朋友，帶著一群實(shí)習(xí)學(xué)生，非常的盡心盡力，半年之后我問他是否有得意門生，是否要留幾個？他回答，一個都不要。可國家和家長花了多少錢，學(xué)生們費(fèi)了多少力才到今天吶！這位主任說了一句非常令人費(fèi)解的話：有幾個基礎(chǔ)不錯，知識還算扎實(shí)，但沒有思想。好個沒思想！太貶低人了。但細(xì)想一下，現(xiàn)在的教育方式不就是培養(yǎng)高分低能嗎。幾本書畫重點(diǎn)考重點(diǎn)，ABCDE選擇題，肯定不需要思想！
那位主任所以說那幾個好學(xué)生沒思想，是因?yàn)樗麄儧]有把所有的知識貫穿起來，什么叫學(xué)問？學(xué)問=知識+思想，學(xué)中醫(yī)不是學(xué)歷史，歷史就是歷史，不能篡改歷史，只需要你記住，然后加以理解就足夠了。學(xué)中醫(yī)要把別人的東西變成自己的，怎么變？舉個例子：知道普濟(jì)消毒飲，知道李東垣，了解清楚大頭天行（這些就已經(jīng)構(gòu)成知識了），但知道這些以后沒用！因?yàn)槟阏也坏健異汉l(fā)熱，頭面紅腫，疼痛，咽喉不利’的標(biāo)準(zhǔn)病人，現(xiàn)在需要你產(chǎn)生自己的思想：首先是‘毒’！所謂‘氣之盛則為熱，熱之盛則為火，火之盛則為毒’前邊為熱為火的時候與你無關(guān)，已經(jīng)是毒的時候就要消毒。簡單，什么時候用呢？毒未發(fā)的時候，病人高熱，沒有表皮的癥狀，你肯定以為是外感入里化熱？也想不起來這個方子。等到皮膚紅了，正好用！說著簡單，火候難拿！哪里紅腫可以用？頭面紅腫可以用，這是李東垣的原意；后背呢（比如紅皮癥），照用啊，升麻薄荷統(tǒng)統(tǒng)砍掉，加點(diǎn)蒲公英、地丁不就好了；腿上呢（比如網(wǎng)狀淋巴管炎），還是照用，凡是李老先生原來要往上走的，往咽喉走的藥統(tǒng)統(tǒng)不要，加點(diǎn)牛膝不就好了。再返回去看，這方子已經(jīng)被你改得不成什么樣子了。好！大好！這就是你的方子，這就是你的思想！等到有一天你覺得普濟(jì)消毒飲這個方子不好用的時候，你可以稱得上有點(diǎn)學(xué)問了， 因?yàn)槟阋欢▏L試了許多更理想的組合。
今年醫(yī)師考試前，一個‘趕考的舉人’問我，為什么風(fēng)寒外感不能用麻黃湯，我告訴他“不是不能用，而是不讓用?？婆e就是科舉，你得隨他人心愿，你用了就不給你分。”，因?yàn)閷懣荚嚧缶V的人不看病，所以就不用，據(jù)說很多專家對麻黃湯都反感。原因呢？因?yàn)槁辄S素升血壓，縮血管，提高心率！就象這幾年鬧馬兜鈴酸、木通堿、紅汞、這些問題的本質(zhì)都一樣，把問題割裂開考慮，用生化手段研究方劑，用顯微技術(shù)觀察人體，這不是中醫(yī)。最起碼這種人沒有中醫(yī)的思想。其實(shí)，我也很少用到麻黃湯，但原因不一樣，現(xiàn)在的人生活工作條件都很好，很少有受大寒、衛(wèi)表寒凝的病人。所以，關(guān)鍵是寒邪是否凝滯，如果你從冰窟窿里被人撈上來，你看荊防敗毒散還管不管用？你可以不用麻黃湯，可以不給你們院長主任找麻煩，但你心里必須有它的位置，因?yàn)檫@是張仲景的思想，等到你認(rèn)為 太陽病怎么那么千奇百怪的時候，你就不會再記著麻黃湯了，因?yàn)槟菚r就已經(jīng)有你自己的思想了。
中
醫(yī)
醫(yī)者，意也
2
其二難：
一個好中醫(yī)大夫就是一座醫(yī)院，帶著三個手指頭可以走遍天下。中醫(yī)的舌診脈診被許多人認(rèn)為是看家的東西，是他們西醫(yī)不會的。我不這么看，中醫(yī)真正的關(guān)鍵是它的理論體系，是它的辨證論治法則，是中醫(yī)特有的邏輯思維方式，如果丟了這些東西，任何一個西醫(yī)大夫都可以把中藥開出去。但要在自己的腦袋里建立好一個完善的理論體系，使大腦按照這種邏輯思維方式運(yùn)轉(zhuǎn)并非是一見容易的事。
西醫(yī)的發(fā)展為什么迅速？因?yàn)樗强慷鄬W(xué)科、成千上萬的人共同努力，在許多學(xué)科之間建立了良好的通道。生物學(xué)的研究帶動了生物化學(xué)的進(jìn)步，而抗生素的發(fā)明是西醫(yī)發(fā)展的上帝，沒有抗生素的發(fā)明，很難想象今天是多么悲慘的世界。物理學(xué)的進(jìn)步導(dǎo)致了爆炸式的醫(yī)學(xué)演變，從居里和他太太熬瀝青開始，哪一項(xiàng)元素不被醫(yī)生惦記呢？從琴倫發(fā)現(xiàn)了一束奇怪的影子，哪一束射線不投過你的身體？數(shù)學(xué)的分裂，演變出比爾蓋茨這個怪物，高速的數(shù)據(jù)處理帶動了臨床影象學(xué)發(fā)展。中醫(yī)就太慘了，缺乏手段。為什么不用呢？你的中藥已經(jīng)被人家分解了，你的方劑已經(jīng)被人家提純了。你為什么不利用他們的手段呢？我經(jīng)常用胎盤組織液，就是比紫河車省事，治療瘡瘍潰久、新肉不生的時候外用，保證沒有藥源性感染的問題，因?yàn)槿思姨峒兊臅r候已經(jīng)把這個工作做好了。脈象堅(jiān)澀的時候就對病人疼痛的部位來個B超，多省心。但關(guān)鍵是你的后期工作，超出一個栓塞部位，溶栓嗎？人家連肝素都用過了，不見好，才過來找你，你就繼續(xù)‘逐瘀’呀，咱們的通絡(luò)就是周圍血管再通嘛，開放周圍血管又不是西醫(yī)的專利，不許你用？關(guān)鍵是你心里得明白，用他們B超科的設(shè)備只是為了判斷程度，最后還得回到自己的整體辨證上，該補(bǔ)氣？該補(bǔ)血？該化痰？還是該清熱？這才是你真正的本分，也是任何所謂現(xiàn)代設(shè)備替代不了的！
有些IT人要在中醫(yī)這個鍋里也蒯一勺湯，費(fèi)勁巴力的搞了許多‘專家系統(tǒng)’軟件，輸入癥狀——顯示病名；輸入臨檢指標(biāo)顯示方劑，多么簡單！但是，錯了！這樣會害死人的！就象現(xiàn)在的許多中醫(yī)醫(yī)生一樣，方子背得滾瓜爛熟，就是有一大堆的老病號治不好，原因還是缺乏思想。計(jì)算機(jī)的診斷是建立在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的方式下，我拆開過這類軟件，一大堆的數(shù)據(jù)庫，優(yōu)先判斷的等級設(shè)置理論，加上一些名家的特定診斷結(jié)論，加權(quán)運(yùn)算的法則，還有很是花哨的界面，高級VC編程，重重加密，工夫真的下了不少，一點(diǎn)用沒有！一個好中醫(yī)的思維方式應(yīng)該是：搜索數(shù)據(jù)（主訴）——數(shù)據(jù)分類（望、聞、問診）——數(shù)據(jù)處理（病理分析）——簡單判斷（歸納證型）——重新收集數(shù)據(jù)（舌、脈）——數(shù)據(jù)定性與定量分析（詳細(xì)問診與實(shí)驗(yàn)室檢查）——邏輯假設(shè)（辨證）——驗(yàn)證邏輯（綜合分析、整體辨證）——結(jié)論判定與顯示（擬訂方藥、書寫病歷）。[建議那些熱衷于開發(fā)診斷系統(tǒng)的軟件高手參考，假如不怕累死的話。]
中醫(yī)的三個手指頭下面是什么？假如你思維敏捷、能真正去理解你摸到的橈動的波動是什么意思，那就能品味出病人的感覺，那病就象得在你身上一樣。其實(shí)脈搏就是線性系統(tǒng)學(xué)中的‘相頻特性’和‘幅頻特性’，而線性系統(tǒng)是專門研究‘黑盒子’現(xiàn)象的，就是通過輸出信號的變化，來理解那個內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清楚的‘盒子’里到底發(fā)生了什么情況？而中醫(yī)的脈象不就是這個理論的應(yīng)用嗎？可惜，有哪所院校會給中醫(yī)專業(yè)開設(shè)這種課程呢？你不妨自己找本書看看，如果能看懂，你會覺得手下的感覺別有一番新的滋味，那種脈搏的萌動就不是簡單的28個分類了，然后再 看‘脈經(jīng)’，會認(rèn)為那本書簡直太羅嗦了。
想學(xué)好中醫(yī)就應(yīng)該博學(xué)，學(xué)什么都會有幫助，會讓你的大腦動起來，如果你哪門功課不好，你就把他補(bǔ)上，不然你肯定吃虧，因?yàn)槿说拇竽X依靠大量的數(shù)據(jù)來產(chǎn)生思維，數(shù)據(jù)越多，速度越快！就象BT下載軟件的工作原理一樣，它依靠別的數(shù)據(jù)流來拼湊整個文件。有人看三國小說，發(fā)現(xiàn)了大將軍原來是甲亢，所以睡覺時閉不上眼睛；有人看紅樓夢，發(fā)現(xiàn)林妹妹的肺癆不是死于營養(yǎng)不良，而是死于痰火互結(jié) ，氣血壅塞。賈府的伙食標(biāo)準(zhǔn)太高。
有一點(diǎn)需要重申：無論你利用什么現(xiàn)代手段，最后你必須回到中醫(yī)的思維方式上 來，不然你就找不到看中醫(yī)的病人的脾了。
等到有一天，你的病人會覺得你很奇怪，料事如神，你說他幾天以后會如何如何，果然應(yīng)驗(yàn)，你不用問診，便告知他因?yàn)榧彝ガ嵤露鵁溃估锍３Ｗ鲐瑝?，他會認(rèn)為你懂得算命！其實(shí)，那時你已經(jīng)有了豐富的綜合判斷能力了，你和你的病人還會 懷疑治不好他的病嗎？這是中醫(yī)獨(dú)自特有的邏輯思維方式，是你最具風(fēng)格的東西， 不過還應(yīng)該說明：那些現(xiàn)代診療手段完全可以以借用，最起碼可以參考，只是不能依賴，中醫(yī)應(yīng)該很靈活，并不傻！
中醫(yī)與西醫(yī)的本質(zhì)區(qū)別
在于思維方式的不同
3
其三難：
什么都不能太相信！我曾經(jīng)到過西北的大沙漠，順便挖了幾顆野生的藥材，回來后與我們藥鋪（最大的、國營的）的飲片做了點(diǎn)對比，其有效成分前者是22%，而后者僅僅是0.5%。所以，當(dāng)你把希望寄托在某一位君藥上的時候，你最好對這些東西要充分了解一下。因?yàn)橹兴幍挠?jì)量標(biāo)準(zhǔn)是重量，而不是有效成分，所以有人說，名醫(yī)亡于藥，似乎是有些道理吧。但是怎么辦呢？你的病人沒有選擇，他寄希望于你，你寄希望于藥，因此建議你經(jīng)常去轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)藥房轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)市場，我在著名的藥材造假圣地轉(zhuǎn)了兩年，收獲非淺，交了許多造假藥的朋友，知道他們?nèi)绾斡命S柏煮小土豆來造元胡；如何用腐爛的羊皮制造麝香；如何用白薯來造天麻；如何給自制的蟲草畫紋理。所以，這些東西也就不好騙我了。如果有病人吃了幾付藥還不見效，那最好讓病人把藥拿來看看，不然會耽誤你的進(jìn)步，我曾經(jīng)把病人在藥房抓好的酒軍自己生吃了20g，居然還是巋然不動?。ň栖娂创簏S。——編者注）
由此類推，醫(yī)書全對嗎？友人建議我好好的學(xué)習(xí)《醫(yī)林改錯》，因?yàn)檫@位朋友告訴我一句話“醫(yī)林改錯，越改越錯”，我非常佩服這位仁兄。因?yàn)樗瓷盍艘徊?，比我的‘肉眼掃描器’精?xì)了許多。歷年的教材都有錯，就連醫(yī)師考試教材也一樣污七八糟，所以，你不要什么都相信。《局方》中的神效托里散有忍冬草一味，是什么？是否是忍冬科的呢？一位博導(dǎo)‘藿香正氣’般的對學(xué)生說‘金銀花’也，事后某公對其戲言“你老家農(nóng)田邊上有得是，名兔耳一支箭，草本一年生，象野白菜， 決然不是忍冬花，也就不是金銀花了”此位博導(dǎo)勃然。
現(xiàn)在的教材是西醫(yī)化的，考試也是西醫(yī)化的，為了追求答案的唯一性，把中醫(yī)的題目出的象數(shù)學(xué)。從方劑學(xué)的角度看什么方治療什么病；從臨床課的角度看什么病用什么方，一一對應(yīng)，真是妙哉！所以經(jīng)常見到一些刊登在大雅之堂的雜志上的論文題目總是‘用某某方治療某某病’[廢話，那個方本來就可以治療那個病，只是某某版的教材忘了寫了。]于是，這種論文也能 幫助提職稱，建議：凡這種標(biāo)題的論文以后免發(fā)。
出個思考題，這也是我想了一年之久的問題：現(xiàn)在所有的糖尿病就是消渴證嗎？現(xiàn)在的糖尿病已經(jīng)非常時髦了，但決不象古來的消渴那么好治。血糖高就是糖尿??？血糖高就是消渴？
曾經(jīng)有一位病人，被三甲醫(yī)院診斷為白血病，精神已經(jīng)崩潰了，臨檢指標(biāo)的確很恐怖，牙齦膿腫嚴(yán)重，尿道感染嚴(yán)重，連續(xù)發(fā)熱三周，但并無其他麻煩，細(xì)心詢問方知，幾年前就折騰一回了，癥狀類似，到現(xiàn)在還不死，豈不怪哉。于是推翻結(jié)論，從頭考慮，舌質(zhì)紫暗、脈洪大而弦，用了一大堆清熱涼血解毒化瘀之品，七付藥了事，兩年沒再鬧騰了，到今天我也不知道是什么病。可這位病人告訴別人說我治好了白血病，害得我有口難辯。但的確不能太相信化驗(yàn)指標(biāo)，不然肯定早把他嚇?biāo)懒恕?br> 非典來的時候有些中醫(yī)隱藏起來了，因?yàn)樗麄兲ε嘛@微鏡下邊的那個小蟲蟲，這些醫(yī)匠平時的太平方開得太多，以至于書上沒有的病、沒有的方就拉倒，連人帶蟲一齊推給了西醫(yī)弟兄們，害的許多西醫(yī)兄弟姐妹在一線上以命換命?，F(xiàn)在想起來還覺得心里難過。我佩服廣東的鄧?yán)?，真是拼了一把，救了不少人。后悔?dāng)初沒南下廣州，跟他老先生好好學(xué)習(xí)一番。
我不信邪，所以奇怪：人的免疫系統(tǒng)怎么那么不堪一擊？記得當(dāng)年某一天，突然想起趙炳南老先生的一句話曰“此毒非大黃不可去也”?；腥淮笪?！其實(shí)，早在‘地道戰(zhàn)’電影里就有人用過這種理論：敵進(jìn)我退，敵住我擾，敵退我攻。于是乎，上邊重用栝樓，下邊重用大黃，其他隨證加減，半天一診，隨診更方，增加代謝能力，使‘重癥疑似’轉(zhuǎn)危為安。
所以說中醫(yī)難，這其中該相信的和該懷疑的如何判別呢？文革時有句口號叫‘懷疑一切！打倒一切’，建議改成‘先懷疑一切，再充分思考，最后相信那些該相信的’，還有‘貧下中農(nóng)不信邪’也改成‘貧下中醫(yī)不信邪’吧！
如果你有一天開始懷疑你導(dǎo)師的某個理論的時候，你真的開始有出息了！
suspicion
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其四難：
古有‘中醫(yī)治未病’之說，沒有器質(zhì)性病變之前怎么都好說，肝區(qū)疼痛，肝功能檢查正常，B超未見占位性病變，再排除肋神經(jīng)炎、帶狀皰疹、膽囊炎等等，誰都可以開藥，人家西醫(yī)內(nèi)科也會開點(diǎn)加味逍遙丸，急了連多慮平都用。其實(shí)多數(shù)病人拿到B超報(bào)告后就拜拜啦，除非寫報(bào)告的大夫用‘西夏天書’的鬼草大篆書寫，病人才回來找你幫忙看看報(bào)告單。不然根本就不理你，所以很難抓住現(xiàn)形的‘未病’。即便是死心塌地的病人找你，你也開這些藥合適嗎？連病人都說你是棒槌。你必須運(yùn)用整體辨證的方式，好生費(fèi)一番腦筋才行，這些到也無須乎抱怨?？烧娴搅硕喟l(fā)結(jié)節(jié)型肝癌晚期的病人，人家腫瘤科會告訴病人家屬‘二至六個月’的時候，我保證他來找你，因?yàn)榫褪＿@根稻草啦！你該怎么辦呢？再告訴人家一遍‘二至六個月’？所以不要幻想治療那些‘未病’。
怎么辦？現(xiàn)在的中醫(yī)接的活大都是舅舅不疼、姥姥不愛的病?？蛇@才是你長學(xué)問的時候呢。首先，你不要幻想出名、長工資、提級別、當(dāng)專家。沒戲。你能做的就是盡可能讓病人多活些時候，讓他有時間把他的事情料理一下，另外幫他改善生存水平。他肯定是要離開的，除非是診斷錯誤。我的一位恩師那里有好幾個這樣的麻煩，都活了好幾年了，其中有個‘瘋子’還能去爬山。別人都私下笑話他‘還想攻克肝癌’，其實(shí)不然，他曾對我說‘我從來沒打算把那個大瘤子消化掉，只是讓他們活著就心滿意足啦’。你怎么想呢？
眼光要放開！這是中醫(yī)應(yīng)該具有的品質(zhì)，自己不要死盯著三寸之內(nèi)的東西，那是老鼠。更不能死盯著病人身上的那個小疙瘩，因?yàn)椴∪说哪康氖腔钪Ｈ嘶钪母拍钍鞘裁茨?？吃喝拉撒睡，不過而已。有個廣告詞挺有意思‘為了打你而打我，打死你卻流著我的血’——討厭的蚊子。你非要打死那個小疙瘩，結(jié)果卻先打死了它的宿主。每每看見電視里那些導(dǎo)購大肆宣傳可以如何殺死腫瘤的時候，我總想為那些病人禱告：瘤子沒死人先去，重整河山待后生？火葬廠的哥們可不把人和瘤分著燒，你連雪恥的機(jī)會都沒有。過去有曲線救國之說，不妥！先殺瘤，還是先殺人？你去原始森林里看看，藤纏樹，還是樹纏藤？你很難分辯得清清楚楚。所以，應(yīng)該把眼光放開些，把心思用在改善病人的證上，許多時候那種潛移默化的東西很令人尋味。真正的中醫(yī)治療腫瘤是非常講究的，一個人一個治療方法， 沒有萬人齊喝的安魂湯！
讀而思
現(xiàn)在都嚷嚷‘規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化’，我建議不要‘緊跟形式不掉隊(duì)’，中醫(yī)非常強(qiáng)調(diào)整體思想，辨證施治，這是個仁者見仁、智者見智的活，不是生產(chǎn)肉包子的流水線。病房里病情差不多的病人，有人挺胸抬頭的去辦出院手續(xù)，有人就永遠(yuǎn)的嗚呼了，為什么？經(jīng)典的答案永遠(yuǎn)是‘個體差異’。那就不能讓他們治療時也個體差異差異嗎？！中醫(yī)的理論是什么？貫穿中醫(yī)診斷辨證治療全過程的是什么？很多人到臨床上就忘記得九霄云外了，你必須把這塊敲門磚時時刻刻拿在手上，這塊磚經(jīng)?？梢源蚱坪诎谉o常的頭，讓他們回判官那里編瞎話去。
一個好中醫(yī)要永遠(yuǎn)記住這樣一個道理，你自己之所以還活著，就是因?yàn)槟愕恼龤獗饶愕男皻鈴?qiáng)大，（我不相信在你身上找不出一點(diǎn)病來）別人和你一模一樣，所以，怎樣對待自己，就怎樣對待病人，他就和你一樣的活著。好的中醫(yī)要有博大的心胸，才可能有博大的造詣，辨證要大氣一些，方藥也應(yīng)大氣一些，學(xué)習(xí)更應(yīng)大氣一些。想學(xué)好中醫(yī)，這是基礎(chǔ)的基礎(chǔ)。
也許有一天，你會覺得那些成百上千、亂七八糟的雜證被你歸納得沒幾樣了，這是學(xué)問，因?yàn)槟阕兊拇髿饬恕?br> 東一榔頭，西一棒子， 我自己也不知道想說什么，云山霧罩里也許還有幾句實(shí)話，如果你看了認(rèn)為沒用，請幫個忙，把這個帖子轉(zhuǎn)發(fā)給葛尤，或許他能摘幾個字當(dāng)臺詞。
岐黃永輝煌
最后，摘了幾句以前日記的廢話：
切忌自持一湯，執(zhí)方待?。?/span>
或偶拾片語，疑為古訓(xùn)；
或崇好一門，以葉障目；
或獨(dú)逞家技，于命相博。
謹(jǐn)遵古訓(xùn)理法，以為變通，臨證不可拘泥。
借鑒頂截之說，隨證予藥，決非庸醫(yī)俗套。
推理求新，緊扣四診八綱。
整體辨治，不離氣血陰陽。
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