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關(guān)于麻黃細辛附子湯的主治，歷代《傷寒論》注家有不同的認識。有認為主治虛寒之人患太陽病，如清代醫(yī)家程應(yīng)旄在《傷寒論后條辨》中指出：“脈沉者，由其人腎經(jīng)素寒，雖表中陽邪，而里陽不能協(xié)應(yīng)，故沉而不能浮也。”有認為主治少陰病經(jīng)證者，如明代醫(yī)家萬全在《傷寒摘錦》中指出：“此少陰本經(jīng)自受風(fēng)寒之證也，為邪在經(jīng)，屬表，故宜汗之。麻黃附子細辛湯，乃少陰經(jīng)表藥也?！庇姓J為主治太陽、少陰兩感者，如清代醫(yī)家吳謙等在《醫(yī)宗金鑒》中指出：“少陰之里寒，兼有太陽之表熱也?！碑?dāng)代醫(yī)家劉渡舟在《傷寒論詮解》中指出：“少陰病，本為陽虛之證，應(yīng)以無熱惡寒為主。今反見發(fā)熱，而脈反沉，則發(fā)熱為太陽受邪，脈沉則為少陰陽虛，這種表里同病，則叫做‘兩感’為病”。而當(dāng)代醫(yī)家馮世倫教授認為，本方主治外邪內(nèi)飲證，《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》：“少陰病是陰寒表證，應(yīng)以無熱為常。始得之病在表，脈也不應(yīng)沉，今既發(fā)熱而脈又沉，故謂反發(fā)熱。沉脈是寒飲在里的反應(yīng)，脈沉者，這也是外邪內(nèi)飲之證，故以麻黃附子細辛湯主之。”
以上各家立論不同，觀點各異，但反映到臨床上，具體到麻黃細辛附子湯方證時，似乎分歧不大，都用于外感傷寒初起，陽氣不足（或不振），發(fā)熱、脈沉者。
明辨內(nèi)外，拓展經(jīng)方應(yīng)用。
上案二診，所用方劑實為四逆湯加人參合麻黃細辛附子湯。從上面論述可知，麻黃細辛附子湯是治療外感病的，外邪已解，本無再用之理。那么，本案適用，其理何在？
患者初診，惡寒、發(fā)熱為新感，而近2月來精神欠佳，不耐勞作、畏寒喜暖為內(nèi)傷，為內(nèi)傷陽氣虛弱。二診時，外邪已解，治當(dāng)溫補陽氣。之所以合用麻黃細辛附子湯，并非取其治療外感之功，而是取其溫振、溫通陽氣，為進一步溫補作鋪墊。不取其開表，故麻黃量減。
也就是說，在本案二診中，麻黃細辛附子湯已由一診的治療外感病轉(zhuǎn)為治療內(nèi)傷病，這一轉(zhuǎn)化，伴隨著該方功效的改變、劑量的改變以及配伍的變化。
從著眼于邪氣、治療外感病，到著眼于正氣、治療內(nèi)傷病，客觀上擴大了經(jīng)方的使用范圍。具體到麻黃細辛附子湯，其功效由兩解太陽、少陰（或溫陽解表），擴展到溫振、溫通陽氣。其主旨由太陽、少陰兩感（或陽虛外感），擴展到內(nèi)傷陽氣虛弱。
欄目主持：劉觀濤
新媒體編輯：王丹
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