導(dǎo)讀常聞聽有中醫(yī)大家，療治精神情志諸疾，以一張溫膽湯打天下，療效非凡，溫膽湯為何這般好用？本文介紹王彥暉老師佳作，論述溫膽湯調(diào)暢氣機(jī)的作用，溫膽湯很簡(jiǎn)單，寥寥五六味藥，四兩撥千斤，療效很不簡(jiǎn)單！
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溫膽湯是十分簡(jiǎn)單的處方，組方：
生姜四兩,半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實(shí)二枚（二兩），炙甘草一兩半。
說破不值錢，無非就是二陳湯加上枳實(shí)、竹茹，但是無數(shù)名醫(yī)缺據(jù)以安身立命，以我看溫膽湯，一言概之：溫膽湯很簡(jiǎn)單，溫膽湯治療的病機(jī)很不簡(jiǎn)單！
溫膽湯最初見于南北朝名醫(yī)姚僧坦所撰的《集驗(yàn)方》。其后被《備急千金要方·膽虛實(shí)》收錄，云：
“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，宜服此溫膽湯。
南宋陳無擇的《三因極一病證方論》記載了一首溫膽湯，但與前方相比減少生姜的用量，增加了茯苓和大棗兩味藥，主治為：
“心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四腫浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。
其主治內(nèi)容已從“膽寒”變?yōu)椤靶哪懱撉印?，并明確提出其病變機(jī)制為“氣郁生涎，涎與氣搏”。
溫膽湯現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等各類病癥，其中以治療精神神經(jīng)癥狀為主的病癥療效顯著。很多人都認(rèn)為溫膽湯是一首化痰方，而對(duì)其調(diào)暢氣機(jī)作用認(rèn)識(shí)不甚清晰。下面就上述問題進(jìn)行詳細(xì)闡述。
一、膽腑調(diào)暢氣機(jī)的作用
膽腑對(duì)于全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)起著重要作用，其與肝一起主司全身氣機(jī)。肝與膽相表里，屬木，均有疏泄功能。一般多論及肝主疏泄，而不談及膽，其主要是受“膽附于肝”觀點(diǎn)的影響，人們習(xí)慣于詳肝略膽。
☆一陽初生，膽啟運(yùn)全身陽氣
膽主疏泄是指膽氣生發(fā)、條達(dá)，具有運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，通暢三焦，升降水火，特別是流通氣血之功。膽居于少陽，可以啟運(yùn)全身陽氣。少陽為一陽初生，在天有如冬去春來，旭日東升，意蘊(yùn)陽氣生發(fā)、生機(jī)勃勃、欣欣向榮之勢(shì)，在人體則寓少火之象，游行上下，以成溫煦長(zhǎng)養(yǎng)之功。依照李東桓對(duì)此的理解為：
“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”（《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》）。
☆膽主少陽樞機(jī)
膽執(zhí)掌少陽樞機(jī)，《素問·陰陽離合》云：
“是故三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。
故膽可通達(dá)表里、陰陽、上下，使五臟六腑氣機(jī)暢達(dá)，升降出入正常，生命活動(dòng)才得以進(jìn)行。
☆膽為相火寄藏之府
其次，膽寄藏相火，如蒲輔周所言：
“相火乃腎中真陽，寄藏于肝膽之中，前任用春天溫暖之氣加以比喻，實(shí)謂其為人體生發(fā)之氣”。
☆膽涵斂肝陽，有助于肝氣疏泄
另外膽汁可以涵斂肝陽，膽的正常功能也有助于肝氣的疏泄。所以《素問·六節(jié)藏象論》云：
“凡十一臟，取決于膽也”。
亦如清代周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :
“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。
應(yīng)該說膽對(duì)其他臟腑的調(diào)理過程主要是通過對(duì)其氣機(jī)的調(diào)暢作用而發(fā)揮功能的。
二、溫膽湯調(diào)暢氣機(jī)的作用機(jī)理
☆通過化痰利膽以助運(yùn)全身氣機(jī)
化痰以利膽，膽清則氣轉(zhuǎn)?！度蚍健分兴裕骸皻庥羯眩雅c氣搏”道出了溫膽湯所主的病因病機(jī)。
諸因失調(diào)，氣滯先生
無論是七情失調(diào)，還是外感邪氣，或是瘀血、痰涎等病理產(chǎn)物都容易引起局部或全身氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂。氣機(jī)紊亂可表現(xiàn)為氣滯、氣逆、氣陷、氣機(jī)橫犯等多種形式，其中除部分氣陷由氣虛所致外，氣逆、氣機(jī)橫犯則大多是在氣滯的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，所以，氣滯是最常見的，也是最初級(jí)的病理產(chǎn)物。
氣滯脾胃，易生痰涎
又因?yàn)橥恋媚緞t達(dá)，木郁則土不達(dá)，土不達(dá)則脾胃失其運(yùn)化而易生痰涎。所以，氣滯最初的病理產(chǎn)物正是痰涎。許多人情緒緊張時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸悶、善太息等癥狀，可這種狀態(tài)持續(xù)一段時(shí)間后就會(huì)出現(xiàn)梅核氣的癥狀，其道理正在于此。
氣滯和痰涎，郁膽擾膽
另外，肝與膽互為表里，虛證責(zé)之于臟，實(shí)證責(zé)之于腑。氣滯屬實(shí)證，痰氣互結(jié)亦為實(shí)證，氣滯和痰涎作為病理產(chǎn)物藏于中空的膽腑，導(dǎo)致郁膽擾膽，影響其正常功能。氣機(jī)紊亂導(dǎo)致的痰氣互結(jié)證的病理特點(diǎn)可以概括為：病在肝而表現(xiàn)于膽，即病起于肝氣失疏，而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物則蘊(yùn)藏于膽。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“膽為中精之腑”，其以清凈為順，喜和而惡郁?？v觀溫膽湯方，
半夏＋陳皮
半夏為化痰圣藥，陳皮理氣化痰，兩藥合用可燥濕化痰；
茯苓＋甘草
茯苓健脾利濕、寧心安神，甘草健脾益氣和中，二藥共奏健脾利濕、益氣和中之效；
竹茹＋枳實(shí)
竹茹甘涼，清熱化痰，為少陽腑熱、痰熱要藥，枳實(shí)微寒，理氣行痰、消積除痞，兩藥合用有清熱化痰之功。
全方寒溫均衡，均以治痰見長(zhǎng)。溫膽湯如此化痰之力正可為膽腑“排除干擾”，使膽腑安和清凈，從而發(fā)揮其正常生理功能。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》論：
溫膽湯“方以二陳治一切痰飲,加竹茹以清熱,加生姜以止嘔,加枳實(shí)以破逆,相濟(jì)相須,雖不治膽而膽自和,蓋所謂膽之痰熱去故也”。
《血證論》對(duì)此亦有論述，曰：
“二陳湯為安胃祛痰之劑，竹茹清膈上之火，加枳殼以利膈上之氣?？偳筇禋忭樌?，而膽自寧”。
另外，“百病皆由痰作祟”，氣滯易生痰涎，同樣，痰涎作為有形實(shí)邪也易壅塞經(jīng)絡(luò)，加重氣滯不通，從而變生多種癥狀。溫膽湯化痰力強(qiáng)，可以祛除痰涎實(shí)邪，疏通經(jīng)絡(luò)，有利于氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常。
☆通過調(diào)理脾胃氣機(jī)以調(diào)暢全身氣機(jī)
痰氣互結(jié)證還有一個(gè)重要特點(diǎn)即氣機(jī)上逆，因?yàn)椴儆趯?shí)證，氣機(jī)當(dāng)上逆和橫逆。土得木則達(dá)，肝膽疏泄功能正?？梢源龠M(jìn)脾胃的升降和運(yùn)化，同樣，肝膽氣滯也易困阻脾胃，使得脾氣不升，胃氣不降，正所謂“邪在膽，逆在胃”（《靈樞·四時(shí)氣》）。
另外，肝隨脾升，膽隨胃降，脾胃氣機(jī)的正常升降也會(huì)有助于肝膽氣機(jī)的升降，肝氣會(huì)協(xié)同脾氣的宣布而條達(dá)全身，膽汁亦會(huì)借胃氣的通降之力下行以助消化。胃失和降勢(shì)必會(huì)影響膽汁下行，嚴(yán)重者會(huì)挾膽汁上逆，而表現(xiàn)出口苦、惡心、煩躁、驚悸、失眠等一系列癥狀。
再看溫膽湯一方，
君－半夏
半夏“辛溫善散，辛能理氣開郁，溫能攻表和中，所以風(fēng)、寒、暑、濕四氣相搏，郁滯不清，非半夏不能和，七情、六郁、九氣所為，結(jié)塞于中，非半夏不能散”（《本草匯言》）；
臣－陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹
陳皮辛苦，健脾理氣和胃；茯苓淡滲；枳實(shí)苦降，下氣消痞；竹茹更為“下氣止呃之藥也”（《本草匯言》）；
佐使－姜棗
再以健脾和胃的姜棗為輔，全方以化痰為主，以降氣為綱。
所以溫膽湯可以通降胃氣，以利膽氣，從而疏解肝膽之郁，達(dá)到調(diào)暢全身氣機(jī)的作用。
另外，根據(jù)李東垣的觀點(diǎn)，脾胃氣機(jī)為全身氣機(jī)升降之樞。脾胃氣機(jī)的正常升降對(duì)全身氣機(jī)的通暢有著重要意義。正如吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是》論：
“諸臟腑之氣機(jī)，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋。中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運(yùn)行矣”。
而溫膽湯可以理氣化痰，平逆胃氣，補(bǔ)養(yǎng)脾氣，促使脾胃中焦氣機(jī)恢復(fù)正常，從而達(dá)到調(diào)暢全身氣機(jī)的作用。
三、與小柴胡湯、逍遙散的比較
☆小柴胡湯
小柴胡湯最初用于治療風(fēng)寒之邪侵犯少陽，樞機(jī)不利導(dǎo)致的外感疾病，其功主要在于宣發(fā)少陽氣機(jī)，雖后人將其引用治療諸多內(nèi)傷雜病，但其發(fā)揮功效之處依然在于宣暢少陽樞機(jī)。
觀其方，
柴胡――輕清宣散,善開郁結(jié),黃芩清肅沉降，兩藥相伍，一升一降，調(diào)暢少陽樞機(jī)。
半夏――辛開苦降，辛能助柴胡升發(fā)，苦可協(xié)黃芩肅降，而且有交通上下陰陽之功。
半夏合生姜――和胃降逆止嘔，
人參、大棗、甘草――甘平扶正，使正氣足而邪氣自退。
所以，小柴胡湯通過開肝膽之郁，宣暢少陽樞機(jī)，調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入，引導(dǎo)人體恢復(fù)正常的氣血流通，從而使陰陽自和。全方著眼于氣，重在宣發(fā)肝膽氣機(jī)。而溫膽湯則以化痰利膽兼條理脾胃氣機(jī)為主，其對(duì)氣機(jī)的調(diào)攝作用主要在于通降胃氣以利膽氣，從而達(dá)到疏肝解郁之效。雖然二方均可以條暢氣機(jī)，但二者機(jī)理一升一降有著本質(zhì)的區(qū)別，同樣其所主病也就各不相同。
☆逍遙散
逍遙散是常用的舒肝解郁方，其與溫膽湯最大的差異同樣在于氣機(jī)的升降。溫膽湯側(cè)重于降氣疏肝，而逍遙散則在柴胡的作用下重在升發(fā)疏肝。
逍遙散中有白術(shù)、茯苓等健脾藥，而舒肝藥不多，適于脾虛兼有肝氣不能向上向外疏泄的病證。除此之外，二方所主舌脈亦不同，溫膽湯證痰濕內(nèi)停故舌苔厚膩、脈弦滑，逍遙散脾虛兼濕故舌苔薄白膩而少、脈象細(xì)弦或者弦虛。
逍遙散誤用于治療痰氣互結(jié)證容易走進(jìn)兩個(gè)誤區(qū)：
一是實(shí)證用補(bǔ)，助長(zhǎng)邪氣；
二是氣機(jī)上逆，因?yàn)橛昧司哂邪l(fā)表升陽作用的柴胡，加劇氣機(jī)上逆。
當(dāng)然肝郁氣逆之證，并非全不可用柴胡，若用，則需要用足夠的重鎮(zhèn)藥壓住上逆的氣機(jī)，使柴胡疏肝而不至于助長(zhǎng)氣機(jī)上逆，例如柴胡加龍骨牡蠣湯。
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