焦樹德學(xué)術(shù)思想 醫(yī)學(xué)小白的成長日記 昨天
(一)創(chuàng)議“尪痹”尪痹之名乃焦老師根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》、《醫(yī)學(xué)入門》等有關(guān)的論述,經(jīng)過多年的反復(fù)推敲而創(chuàng)立的，在古醫(yī)書中對于關(guān)節(jié)變形的痹證。古代醫(yī)家也已認(rèn)識到在痹證中尚有區(qū)別于行痹、痛痹、著痹之令人致殘的這種廢疾。但諸醫(yī)家各持己見，各立其名。有的稱骨痹、腎痹;有的稱歷節(jié)、白虎歷節(jié);也有的稱頑痹、鶴膝風(fēng)、骨槌風(fēng)等等?？傊狈ο到y(tǒng)深入地論述和統(tǒng)一的名稱。焦老師在學(xué)習(xí)和繼承前人各種論述的基礎(chǔ)上，參考近代文獻(xiàn)，結(jié)合多年的臨床體會(huì)，對這種關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)受損、筋縮肉卷、脊背彎曲、幾成廢人的痹病的病因、病機(jī)、證候、脈診、治法以及方藥的加減變化，進(jìn)行了歸納整理。在1981年12月于武漢召開的“中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)成立暨首屆學(xué)術(shù)交流會(huì)"上,提出了“尪痹”病名。從而補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》“痹論”中僅有行痹、痛痹、著痹、熱痹(痹熱)不同分類的不足，使祖國醫(yī)學(xué)的痹證理論又有一定的發(fā)展，而漸趨完善。以臨床實(shí)踐來看，尪痹不但包括了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，而且也可以包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中其他一些有關(guān)節(jié)疼痛變形、骨質(zhì)受損的疾病。如:大骨節(jié)病、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、氟骨病等。但其中以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最為多見，臨床中診治的此種病例也是最多。尪痹乃痹病之一，其與痹病具有共同的病因病機(jī)，即“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。”這一病因病機(jī)為歷代醫(yī)家所公認(rèn)。然而，焦老師對“合而為痹”之“合”字卻有獨(dú)到見解。他認(rèn)為此“合”字除說明風(fēng)寒濕三邪相合錯(cuò)雜而至,可使人致痹外，還有以下三種含義:①痹病不僅是風(fēng)寒濕三氣雜至還要與皮、肉、筋、骨、血脈、臟腑的形氣相“合"才能為痹，正因?yàn)橛懈鞣N不同的“合",故而形成了不同的“痹";如合于皮者為皮痹，合于肉者為肉痹(肌痹)，合于筋者為筋痹，合于心者為心痹，合于肝者為肝痹...總之，不能與風(fēng)寒濕三氣雜至相合者,則不能為痹。②風(fēng)寒濕三氣雜至不但可與皮、肉、筋、骨、血脈、臟腑之形氣相合而為痹，并且還因與不同季節(jié)各臟所主之不同的時(shí)氣相“合”而為不同的痹。如春季感受風(fēng)寒濕三邪，則容易與肝所主之春氣相合而發(fā)為筋痹;冬季感受風(fēng)寒濕三邪，則容易與腎所主之冬氣相合而發(fā)為骨痹等等。③“合”字還有內(nèi)舍于五臟之“合”的意思。若筋痹、脈痹、肉痹、皮痹、骨痹病久不愈復(fù)感受三邪則內(nèi)舍于所合之臟而成肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹之疾。焦老師對“合”字深刻、全面的理解，對于他創(chuàng)建“尪痹”的病名和分析其病因病機(jī)，以及尋找出本病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療的特點(diǎn)奠定了中醫(yī)理論基礎(chǔ)，發(fā)揮了整體觀和動(dòng)變制化思想的特長。焦老師還認(rèn)為尪痹之所以能致“尪”乃是因?yàn)樗邆洹帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的總病機(jī)外，還具有與其他痹病不同的特點(diǎn):①寒濕之邪深侵入腎:由于先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，房室過度以及婦女月經(jīng)病、產(chǎn)后等而致腎虛，腎為寒水之經(jīng)，如三邪侵入寒濕偏盛，寒濕之邪與腎同氣相感，則易乘虛深襲，入腎入骨,痹阻經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?關(guān)節(jié)閉澀，腎不養(yǎng)肝，筋乏淖澤，筋骨失養(yǎng)、漸至筋攣骨松，關(guān)節(jié)變形不得屈伸，因“督脈貫脊屬腎”若寒邪深侵入腎殃及督脈，督陽被傷，陽氣不化，骨髓不充必致脊柱僵直、彎曲變形，不能直立而腰彎項(xiàng)垂、背突、身體旭贏，終成廢疾。②冬季受邪，寒濕入腎:腎氣王于冬，寒為冬季主氣。冬季感受三邪，腎先應(yīng)之,寒邪與腎同氣相應(yīng)，邪氣傷腎入骨，致骨重不舉，酸削疼痛久而關(guān)節(jié)肢體變形，形成尪贏難愈之疾。③痹病久而不愈復(fù)感三邪，寒濕深侵:痹久不愈，復(fù)感三邪，恰值冬春寒冷之時(shí)，或居寒濕之地，寒濕偏頗，寒風(fēng)氣盛，挾濕深侵，內(nèi)侵所合之腎肝兩臟。腎主骨、肝主筋、肝腎同源，互為影響，筋骨同病，漸至筋攣骨松，關(guān)節(jié)變形，脊柱傴僂,其人尪贏、難以行走。由此可見尪痹的發(fā)病特點(diǎn)，主要是三邪深侵入腎,腎主骨，故發(fā)生骨質(zhì)受損,關(guān)節(jié)變形。三邪未侵入腎者，雖久痹不愈也不會(huì)產(chǎn)生骨質(zhì)受損變形，所以尪痹的發(fā)病機(jī)制，要比風(fēng)、寒、濕、熱痹更為復(fù)雜，病邪更為深入，癥狀更為嚴(yán)重，并波及肝脾督脈致骨損筋攣肉削脊強(qiáng)，且病程長、寒濕、賊風(fēng)、痰濁、瘀血互為交結(jié),凝聚不散亦可加劇病情變化;使病情加重，發(fā)展。經(jīng)過長期的臨床觀察，醫(yī)家們發(fā)現(xiàn)屬于中醫(yī)“尪痹”范疇的強(qiáng)直性脊柱炎的患者以青年男性為多，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病則以女性為多見。國內(nèi)外資料均有同樣統(tǒng)計(jì)與記載。但其原理，多未闡述，焦老師用祖國醫(yī)學(xué)的理論對此進(jìn)行了探討與解釋，認(rèn)為尪痹發(fā)病之關(guān)鍵在于風(fēng)寒濕邪深侵入腎傷骨。而女性具有月經(jīng)、白帶、崩漏、孕胎、生產(chǎn)等特點(diǎn)，此皆與腎肝沖任諸脈有關(guān)。經(jīng)、帶、崩、漏、胎、產(chǎn)皆可傷腎，所以三邪承虛而入的機(jī)會(huì)比男子多。況且女性屬陰，寒濕之邪亦屬陰，同氣相求則易發(fā)病，故臨床中屬于尪痹范疇的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以女性發(fā)病率高于男子;督脈督一身之陽，貫脊通膂在腰部與腎相連，年青男性或因先天稟賦不足，或因過勞傷腎或因房勞傷精損腎,致使腎氣虧虛，寒濕入侵，真陽不布，督脈失養(yǎng)，督脈傷而脊強(qiáng)且痛，男性屬陽，同氣相感，督腎受傷，故易患此腎督陽虛寒盛之證。因而強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率以青年男性為高，此說在今天雖無實(shí)驗(yàn)依據(jù)，但確能指導(dǎo)臨床診治本病，取得理想療效，為今后研究指出了新的思路。對進(jìn)一步認(rèn)識和研究此類疾病，提出了新的看法，鞭策我們后人去參與、去研究、去尋找病因病機(jī)的新的依據(jù)。焦老師博覽群書、深研經(jīng)典，提出的上述觀點(diǎn)，是前人所不曾明確論述的。這再次說明，其在病因病機(jī)的理論上發(fā)展了痹病學(xué)說。(二)尪痹的診治規(guī)律尪痹是一種具有特定病機(jī)、獨(dú)立證候的疾病。焦老師經(jīng)長期臨床實(shí)踐總結(jié)出尪痹的臨床證候、治療原則、處方用藥的特殊規(guī)律性。1、臨床證候的規(guī)律性尪痹除具有風(fēng)寒濕痹共具有的癥狀——關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、沉重及游走竄痛等外，還具有病程長，疼痛劇烈，痛發(fā)骨內(nèi),骨質(zhì)受損，關(guān)節(jié)變形，僵直蜷攣、屈伸不能的特點(diǎn)。因病邪深侵、久病入血、血屬陰、寒濕之邪亦屬陰，故本病多在夜間疼痛劇烈，臨床上多見沉弦、弦滑、沉弦滑等脈象，弦主痛。鑒于腎虛為本，故有70%左右的痹證患者，表現(xiàn)出尺脈弱小。焦老師根據(jù)多年的臨床觀察，通過多次分析總結(jié)，歸納出尪痹常見的三種證候。其中最常見的為腎虛寒盛證——其特點(diǎn)是喜暖畏寒、 易疲倦不耐勞、腰膝酸軟或腰腿疼痛，晨起關(guān)節(jié)僵硬感;舌苔較白，脈多沉細(xì)帶弦，尺脈多弱。第二種證候?yàn)槟I虛督寒證——腰、 脊、項(xiàng)痛而僵直、彎曲變形、髖痛兩腿外展受限，不能直立，舌苔略白脈沉弦細(xì)，尺脈弱。第三種證為腎虛標(biāo)熱輕證——其特點(diǎn)為自覺夜間關(guān)節(jié)疼重時(shí)喜將患處放到被外，似乎痛輕些，然而久則痛反加重，又速放入被內(nèi)，手足心時(shí)感發(fā)熱，痛劇關(guān)節(jié)或微有發(fā)熱感，但皮膚不紅,倦怠乏力、口干便澀、舌質(zhì)微紅、舌苔微黃，脈沉弦細(xì)略數(shù)。此證常在陽氣漸復(fù)，部分邪氣有欲化熱之勢時(shí)見之，雖比第一種證候較為少見，但比下述的證候要多見。第四種證候?yàn)槟I虛標(biāo)熱重證——其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)疼痛而有熱感，局部皮膚亦略發(fā)熱發(fā)紅，喜將患處放于被外，但放久受涼后疼痛加重而又收回被內(nèi)，如此反復(fù)。伴口干咽燥、五心煩熱、小便黃、大便干、舌質(zhì)紅、苔黃厚而膩、脈滑數(shù)或弦滑數(shù)。然此證又能別于熱痹(熱痹病程短、無關(guān)節(jié)僵直變形、關(guān)節(jié)紅腫熱赤而疼痛.....）。此證在邪氣郁久化熱，或久服助陽藥后，陽氣驟旺，邪氣從陽化熱時(shí)，可見之，但北方較少見。2、治療原則的規(guī)律性焦老師提出了尪痹的治療原則為:補(bǔ)腎祛寒為主，輔以化濕、散風(fēng)、養(yǎng)肝榮筋、活瘀通絡(luò)，強(qiáng)壯筋骨。他認(rèn)為肝腎同源，補(bǔ)腎即能養(yǎng)肝榮筋。祛寒,化濕、散風(fēng)，促使風(fēng)寒濕三氣之邪外出，活瘀通絡(luò)又可達(dá)祛瘀生新之目的。若出現(xiàn)邪欲化熱之勢時(shí)，則需減少燥熱之品，而加用苦堅(jiān)清潤之品;若出現(xiàn)已化熱之證，則需暫投以補(bǔ)腎清熱藥,待標(biāo)熱得清后，再漸漸轉(zhuǎn)為補(bǔ)腎祛寒之法，以治其本。另外，還特別提出，要時(shí)時(shí)注意調(diào)護(hù)脾胃以保后天之本，尪痹的治療原則深寓于《內(nèi)經(jīng)》所指出的“治病求本，急則治標(biāo)、標(biāo)本兼顧”的治療大法之中，而又充實(shí)和發(fā)展了它的具體內(nèi)容。3、處方用藥的規(guī)律性根據(jù)治療原則精神,焦老師擬定了4個(gè)處方供臨床辨證選用:(1)補(bǔ)腎祛寒治尪湯——適用于腎虛寒盛證:本方以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯合《太平惠民和劑局方》虎骨散加減化裁而成，方中以川斷12~20克、補(bǔ)骨脂9~12克、熟地黃12~24克、制附片6~12克，補(bǔ)腎祛寒、填精補(bǔ)血、滋養(yǎng)肝腎、強(qiáng)壯筋骨，為主藥。以骨碎補(bǔ)10~ 20克、淫羊藿9~12克、炙虎骨9~12克(另煎兌入)、白芍9~ 12克、威靈仙12-15克，助腎陽、壯筋骨、散風(fēng)寒、通經(jīng)絡(luò)、緩急舒筋，為輔藥;以防風(fēng)10克、麻黃3~6克、蒼術(shù)6~10克、知母9~12克、炙山甲6~9克、伸筋草30克、赤芍9~12克、松節(jié)15克、地鱉蟲6~10克，散風(fēng)寒、祛濕濁、活血化瘀、通經(jīng)散結(jié)、舒筋活絡(luò)、滋腎清熱，為佐藥;更以牛膝12~18克強(qiáng)筋骨、散瘀血，引藥入腎肝為使藥。如遇上肢病重者:可去牛膝加片姜黃9~ 10克、羌活9~10克;瘀血明顯者:可加血竭0.7~0.9克(分沖),或加活血止痛散1/3 管沖服，或加制乳香、沒藥、皂刺各6克，或加紅花10克，或加蘇木15~ 20克;腰腿痛明顯者:可去松節(jié)、蒼術(shù)，加桑寄生30克，并加重川斷、補(bǔ)骨脂用量，且隨湯藥嚼服炙胡桃肉1~2枚;肢體關(guān)節(jié)蜷攣僵屈者，可去蒼術(shù)、防風(fēng)、松節(jié)，加生苡米30~40克、木瓜9~12克、白僵蠶10克;關(guān)節(jié)疼重者:可加重附片用量(15 克以上時(shí)需先煎20分鐘)，并加草烏6~9克，七厘散1/3管隨藥沖服;舌苔白膩者:可去熟地加砂仁3~5克，或加藿香10克;脾虛不運(yùn)、脘脹、納呆者:可去熟地加陳皮、焦麥芽、焦神曲各10克，或加千年健12~15克;有低熱或關(guān)節(jié)發(fā)熱者:減少桂枝、附子用量，去淫羊霍、蒼術(shù)，加黃柏10~12克(須黃酒浸3-4小時(shí)，效朱丹溪“潛行散”之意)，加地骨皮10~ 12克，或知母加至12~20克，或加秦艽15~30克。(2)補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯：熟地15~20克、淫羊藿9~12克、金毛狗脊30~40克、制附片9~12克、鹿角膠(烊化)10克、川斷12-18克、骨碎補(bǔ)15~20克、羌獨(dú)活各10克、桂枝12~20克、赤白芍各12克、知母12~15克、地鱉蟲6~9克、防風(fēng)12克、麻黃3~9克、干姜6~9克、懷牛膝12~18克、炙山甲6~9克。方解：本方以補(bǔ)腎祛寒治尪湯加減化裁而成。方中以熟地補(bǔ)腎填精;淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，除冷風(fēng)勞氣;金毛狗脊堅(jiān)腎益血，壯督脈，利俯仰；共為主藥。制附片補(bǔ)腎助陽，逐風(fēng)寒濕;鹿角膠(霜)益腎生精、壯督強(qiáng)腰;川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；骨碎補(bǔ)堅(jiān)腎壯骨,行血補(bǔ)傷；羌活散風(fēng)祛濕、治督脈為病、脊強(qiáng)而折；獨(dú)活搜腎經(jīng)伏風(fēng)；桂枝溫太陽經(jīng)而通血脈；共為輔藥。赤芍散血滯；白芍和血脈;知母潤腎滋陰、以防桂附之燥熱；地鱉蟲搜剔血積、接骨療傷；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕、善治脊痛項(xiàng)強(qiáng)；麻黃散寒祛風(fēng)、疏通氣血；干姜逐寒溫經(jīng);共為佐藥。懷牛膝引藥入腎、治腰膝骨痛;炙山甲散瘀通經(jīng)、引藥直達(dá)病所;共為使藥。臨證加減法:①若腰痛顯著,則加桑寄生30克、杜仲12- 15克，并加重川續(xù)斷及金毛狗脊的用量，且隨藥嚼服2枚炙胡桃肉。②若項(xiàng)背痛明顯加葛根12~ 18克，并加重羌活的用量。③若寒盛痛重者可加重制附片的用量并加草烏6~9克、七厘散1/3管隨湯藥沖服。④若身體拘攣、脊背發(fā)僵，則可加片姜黃9-12克、白僵蠶9~12克、生苡米30~40克、蒼耳子6~9克。若腰脊僵硬如石者，可再加急性子3-5克。⑤若舌苔厚膩者可減少熟地、去鹿角膠，加鹿角霜10克，砂仁3~5克。⑥若脾虛不運(yùn)、脘脹納呆者，可去熟地，如陳皮10~12克、焦麥芽15~30克、焦神曲12~15克，或加千年健12~ 15克。⑦若有低熱或藥后咽痛口干，便干，口渴者,去干姜，減少桂枝、附子用量，加黃柏12~15克(須黃酒浸3~4小時(shí)，取朱丹溪“潛行散"之意)，生地15~20克、地骨皮10~12克、秦艽15-20克。⑧若骨質(zhì)受損嚴(yán)重、關(guān)節(jié)僵化，已成“尻以代踵、脊以代頭"之勢者，則可加透骨草20克、尋骨風(fēng)15克、自然銅(醋淬、先煎) 6~9克、用其代替虎骨以強(qiáng)骨祛風(fēng)。⑨對于病程纏綿、久而不愈痰濕重者，可加白芥子6~ 9克以化頑痰搜風(fēng)邪、蒼耳子辛通竄透以引藥人骨。⑩髂關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、兩腿屈伸不利者,加伸筋草30克、生苡米30克。(3)加減補(bǔ)腎治尪湯——適用于腎虛標(biāo)熱輕證:腎虛寒盛證經(jīng)過治療與休養(yǎng)后陽氣漸振，部分邪氣有欲化熱之勢，則會(huì)出現(xiàn)腎虛標(biāo)熱輕證。此時(shí)一定要在補(bǔ)腎祛寒治尪湯中減去溫燥之品——減制附片為3~5克、 減桂枝為6~9克、減麻黃為2克(若汗多者可以去掉);去熟地、淫羊藿、蒼術(shù)、防風(fēng)、松節(jié)。加入苦以堅(jiān)腎，活絡(luò)疏清之品——即加生地15~20克、酒浸黃柏12克、忍冬滕15~30克、絡(luò)石藤20~30克、紅花9~10克、桑寄生30克、生苡米30克。方中仍保留川斷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、知母、赤白芍、獨(dú)活、威靈仙、炙山甲、地鱉蟲、伸筋草等補(bǔ)腎、祛風(fēng)散寒、化濕，為治本之藥。(4)補(bǔ)腎清熱治尪湯——適用于腎虛標(biāo)熱重證: 本方一改補(bǔ)腎祛寒為主之組方原則，乃為急則治其標(biāo)熱之邪的暫用方劑。方中以川斷15克、炒黃柏12克、地骨地10克、赤芍12克補(bǔ)腎清熱為主藥;桑枝30克、秦艽20~30克、忍冬藤30克、絡(luò)石藤30克、蠶砂10克、威靈仙15克清熱祛風(fēng)除濕，且藤蔓能達(dá)四肢通經(jīng)絡(luò)為輔藥;以羌獨(dú)活各6~9克、白僵蠶9克、制乳沒各6克、地鱉蟲9克、紅花10克,祛風(fēng)勝濕除僵，活血散瘀、解痙散結(jié)為輔藥,使以透骨草祛風(fēng)除濕、引諸藥深透骨中，搜剔入骨之邪。服此方待標(biāo)熱之邪清除后，即據(jù)辨證論治的原則，漸漸轉(zhuǎn)入補(bǔ)腎祛寒法為主，以治本收功。另外，焦老師還強(qiáng)調(diào):①鑒于虎骨價(jià)格昂貴，且近已禁用，其經(jīng)驗(yàn)常以透骨草15-20克、尋骨風(fēng)15克、自然銅6-9克同用來代替。②尪痹病情嚴(yán)重、病程亦長，萬勿操之過急，昨方今改。只要辨證無誤，服藥亦無不良反應(yīng)，則應(yīng)持續(xù)服50~100劑左右，療效顯著時(shí)，還需把湯藥4~5劑共研細(xì)末，每日3次、每次2~3克、用溫黃酒或酒水各半、或溫開水送服，以便長期服用，加強(qiáng)療效。焦老師精心研究制訂的以上治尪痹的四個(gè)處方及其加減法，通過臨床多次驗(yàn)證，均收到良好效果。四百多例的病因統(tǒng)計(jì)也說明尪痹的發(fā)病以寒濕為主。事實(shí)告誡我們，臨證時(shí)切不可忘記辨證論治的原則，只有辨證準(zhǔn)確、治法精當(dāng)。方能取得滿意療效。運(yùn)用上述理、法、方、藥于臨床實(shí)踐，已達(dá)千余例之多，有效率可達(dá)90%左右，這充分證明了它確實(shí)具有規(guī)律性，能重復(fù)其療效、豐富了臨床實(shí)踐，并對用現(xiàn)代科學(xué)手段研究本病提供了新的思路。
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