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金梅呂旭升

三一　咳喘（一）

小白郎中

#王付講傷寒傷寒論第十六七條，若酒客病不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。@小白郎中 #傷寒論

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【原文】

周某，女，57歲。1989年9月6日初診。咳嗽二十余日，痰多而黏稠，汗出微喘。患者平素大便偏干，四五日一行。今者咳甚之時，反見大便失禁自遺。問小溲則稱頻數(shù)而黃。舌紅，苔滑，脈來滑數(shù)。

【研讀】從醫(yī)案描述中看出，患者目前的癥狀已不單單是咳嗽了，且痰多而黏稠了，還出現(xiàn)了汗出微喘及咳甚之時大便失禁自遺的癥狀。

那么，這個喘及大便失禁從哪里而來呢？

若是單看汗出而喘，《傷寒論》中主要有四個條文涉及：

1.《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”此條文說的是，麻杏甘石湯證的汗出而喘為邪熱在肺（邪氣入侵之時，肺中已自蘊熱，發(fā)汗之后，其邪不從汗而出于表者，必從內(nèi)而并于肺）。

2.《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。”此條文說的是，葛根黃連黃芩湯證的喘而汗出為邪熱陷入胃腸，所以除了喘而汗出外，還有利遂不止的癥狀。

3.《傷寒論》第43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏仁湯主之?！薄秱摗返?8條：“喘家作桂枝湯，加厚樸杏仁佳?！?/span>

這兩個條文說的是，桂枝加厚樸杏仁湯證的汗出而喘為病邪仍在表（太陽病經(jīng)誤下，無結(jié)胸、下利諸變，但微喘，知其里未受病，而其表猶未解）。此病邪為風寒之邪，與熱無關。

4.《傷寒論》第208條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大瀉下?！?/span>

此條文說的是，陽明病也有汗出而喘的癥狀，若此汗出而喘伴有腹?jié)M及潮熱，且大便已硬，乃胃腸的實熱已成，可以用大承氣湯攻里；若汗多、發(fā)熱、惡寒，說明表未解，不可用承氣湯；若腹大滿不通，也可先用小承氣湯，注意不可瀉下太過。

總結(jié)以上幾個條文，發(fā)現(xiàn)汗出而喘的原因有四：

1.表有熱邪壅肺。

2.熱邪從表陷入胃腸。

3.風寒之邪在表。

4.燥熱之邪在胃腸。

從患者小便頻數(shù)而黃的癥狀來看，其病邪已入里，與表無關。

《傷寒論》第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。”

從這個條文推論出，若小便不清，知邪已不在表，入里也。說明此癥狀也不是風寒之邪在表，當排除桂枝加厚樸杏仁湯證。

再看，患者素來大便干，四五日一次，卻沒有腹部是否脹滿、全身是否潮熱的描述，姑且假設患者沒有腹脹滿、潮熱的癥狀，那就應該排除陽明實證之燥熱在胃腸的大、小承氣湯證了。

但如果患者大便秘結(jié)又伴有腹脹滿、潮熱等陽明燥實證的癥狀，那就是大、小承氣湯證了，這一點需要注意。

結(jié)合患者小便的顏色（頻數(shù)而黃）及脈象（脈來滑數(shù)）、舌象（舌紅）來看，其病邪為熱邪。這樣看來，麻杏甘石湯證與葛根黃連黃芩湯證更接近患者的癥狀。

然而，從患者咳甚則大便失禁自遺的癥狀來看，說明熱邪已不單單是在肺了，而是下移波及到了大腸。

《素問·咳論》指出：“五臟之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢（古同“屎”，糞便）?！?strong style="outline: 0px;;">以此看出，葛根黃連黃芩湯證更符合患者的癥狀。

綜合以上分析，此患者的治療可以分為兩個部分，先解決患者汗出微喘的問題，用葛根黃連黃芩湯化解熱邪陷于大腸引起的喘而汗出兼大便失禁的癥狀；

再解決患者咳嗽痰多黏稠的問題，若前方服用后，還有咳嗽等熱邪在肺的癥狀，再用麻杏甘石湯化解。

相反，如果沒有咳嗽等熱邪在肺的癥狀，則不能用麻杏甘石湯，需根據(jù)實際情況辨證后才能施治。

【原文】

證屬熱邪犯肺，肺與大腸相表里，下聯(lián)于腸，迫其津液，使其傳導失司，則見失禁之象。治以清熱宣肺止咳為要。

處方：麻黃5克，杏仁10克，炙甘草6克，生石膏30克，蘆根30克，葶藶子10克，枇杷葉15克，竹茹15克，苡米30克。服藥七劑，咳嗽之癥大減，遺矢之癥已愈，口又見干渴，大便轉(zhuǎn)為秘結(jié)。

乃與宣白承氣湯：生石膏20克，杏仁10克，瓜蔞皮12克，大黃2克，甜葶藶10克，花粉10克，枇杷葉10克，浙貝10克。三劑而病愈。

【研讀】醫(yī)案中醫(yī)生開出的第一方是麻杏甘石湯，并在此基礎上加了蘆根、葶藶子、枇杷葉、竹茹、苡米。服用后又見口干渴，大便轉(zhuǎn)為秘結(jié)，所以又開了第二方宣白承氣湯，此為《溫病條文》中的方劑。

醫(yī)案中，醫(yī)生的辨證為熱邪在肺，謂肺與大腸成表里，因此牽連到大腸，所以用的是麻杏甘石湯加減?？墒侨绻麩嵝安幌乱疲质侨绾螤窟B到大腸的呢？這不是一句“肺與大腸相表里”就能解釋得通的。

再者，既然牽連到大腸，大腸又屬陽明，說明熱邪不單在肺，也在陽明。

還有，患者素來大便干，四五日一次，說明其胃腸本來就有問題，所謂虛者邪湊之。而麻杏甘石湯僅治熱邪在肺，不管陽明（胃腸）的事。這恐怕也是患者服用了麻杏甘石湯后，“口又見干渴，大便轉(zhuǎn)為秘結(jié)”，未能痊愈的原因吧。

所以，筆者認為，就治療而言，葛根黃連黃芩湯更加適合患者。

以上醫(yī)案原文選自《劉渡舟驗案精選》

24.麻黃杏仁甘草石膏湯

100首經(jīng)方方證要點/劉志龍

【組成】麻黃四兩，去節(jié)　杏仁五十個，去皮尖　甘草二兩，炙　石膏半斤，碎，綿裹

【方歌】

麻杏石甘四味施，汗出而喘肺熱居，

身熱脈數(shù)證方是，不惡寒兮別桂枝。

【功用】辛涼宣泄，清肺平喘。

【主治】外感風邪，邪熱壅肺證。

【方解】石膏為清火之重劑，青龍、白虎皆賴以建功，然用之不當，足以招禍。故青龍以無汗煩躁，得姜桂以宣衛(wèi)外之陽也；白虎以有汗煩渴，需粳米以存胃中津液也。此但熱無寒，故不用姜桂，喘不在胃而在肺，故于麻黃湯去桂枝之監(jiān)制，取麻黃之開，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除內(nèi)外之實熱，斯溱溱汗出，而內(nèi)外之煩熱與喘悉除矣。

【方證要點】

1.邪熱壅肺證：以汗出而喘，有大熱為辨證要點。主要癥狀為身熱咳喘，咳逆氣急，有汗，鼻煽，咽喉腫痛，鼻淵頭痛，口渴；舌苔薄白或黃，脈滑而數(shù)。

2.常用于流感、急性咽喉炎、支氣管炎、支氣管哮喘、百日咳、白喉、猩紅熱、麻疹、肺炎、鼻淵、蕁麻疹、急性虹膜睫狀體炎、眼球突出、麥粒腫、痔瘡、遺尿、尿路感染等屬于邪熱壅肺，外邪未解者。

3.體質(zhì)要求：大多身體狀況較好，皮膚比較粗糙，面部或眼瞼可見輕度浮腫貌。口渴，不惡寒，或惡熱喜冷飲。其人多痰液，鼻涕黏稠，口干口苦等。

【類似方證鑒別】

1.麻黃杏仁甘草石膏湯與麻黃湯：都可以治咳嗽喘息。麻杏甘石湯證是由肺熱引起的咳嗽喘息，故而有口渴、痰稠、脈數(shù)等肺熱癥狀；而麻黃湯證是由于風寒外束，肺氣不宣所致的咳嗽喘息，故而無煩渴、思冷等內(nèi)熱癥狀。

2.麻黃杏仁甘草石膏湯與大青龍湯：都可以治療外寒內(nèi)熱證。麻杏甘石湯證是表寒輕而里熱重，以汗出而喘為主癥，故重用石膏以清熱；而大青龍湯證是表寒重而里熱輕，以無汗煩躁為主癥，故重用麻黃以解表，為仲景發(fā)汗之最重劑。

【原文】

1.發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。(63)

2.下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，屬麻黃杏仁甘草石膏湯。(162)

【醫(yī)案舉例】

1.哮喘案(黎崇裕醫(yī)案)

侄子，5歲，感冒后老是有哮喘的情況出現(xiàn)，孩子小的時候經(jīng)常是一感冒就轉(zhuǎn)為肺炎，經(jīng)常要去輸液，曾經(jīng)找過家鄉(xiāng)比較有名氣的中醫(yī)看，說是先天不足，可以不用治療，隨著孩子慢慢成長，免疫力提高，自己會慢慢好起來的，現(xiàn)在治療的話也是不好治療。

問診：大小便都正常，近來喘得比較厲害，特別是晚上睡覺一躺下就看見他很痛苦的樣子，好像是喉嚨里面有痰，老是在那里做咳的動作，但是平時白天咳痰并不是很多，睡眠和飲食皆可。

處方：麻黃1g，杏仁2g，甘草1g，豆腐5塊，1劑。

用法：麻黃、杏仁、甘草及豆腐共煮1小時，去藥食豆腐飲湯，分早晚兩次服。后來哥打電話過來說，當初給他兒子吃豆腐的時候不愿意吃，只是把湯喝了，但是只用了一次就完全好了，現(xiàn)在孩子上學去了，一點問題都沒有。

本方系朱世增先生考察長白山脈時，一老婦所贈，自云為家傳秘方，試之臨證，對于小兒哮喘卻也每有良效。朱世增先生云：細嚼方之組成，乃麻杏石甘湯去石膏，加豆腐而成，是去石膏，還是漏寫石膏，實無可考。

筆者按：非漏石膏也，乃因小兒脾胃嬌弱，恐石膏寒涼傷胃，豆腐乃由豆?jié){因石膏而成，客家人謂豆?jié){性熱，豆腐腦(豆腐之原型)性涼，乃因石膏故，用其豆腐緩石膏之性，實乃麻杏石甘湯之變方。

豆腐里面用的是煅石膏，蒲輔周先生云：石膏，其性辛甘寒，煅之清胃熱之力大于生用，其性涼甚，每服6～9g即可，因其煅去辛味，只剩甘寒，乃成守而不走之藥性，而解肌退熱則宜用生石膏，熟石膏不行。

此處用石膏非為解肌而設，由藥測證，此方適用于痰熱哮喘，脾(胃)乃生痰之源，肺乃貯痰之器，借煅石膏之清胃熱之力斷其根源。

2.肺炎案(俞長榮醫(yī)案)

邱某，患肺炎，高熱不退，咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夾有淺褐色血液，間有譫妄如見鬼狀，請我及某醫(yī)師會診?；颊唧w溫40℃，脈象洪大。

我擬給予麻杏甘石湯，某醫(yī)師不大同意。他認為痰中夾血，難勝麻黃辛散，主張注射青霉素兼進白虎湯。我說，此證注射青霉素固未嘗不可，但用之少量無效，大量則病家負擔不起。至于用白虎湯似嫌太早，因白虎湯清熱見長，而平喘止咳之功則不若麻杏甘石湯。

此證高熱喘促，是熱邪迫肺；痰中夾血，血色帶褐，胸膈疼痛，均系內(nèi)熱壅肺氣閉塞之故。正宜麻黃、杏仁宣肺氣，疏肺邪，石膏清里熱，甘草和中緩急。

經(jīng)過商討，遂決定用本方：石膏72g，麻黃9g，杏仁9g，甘草6g，水煎，分三次服，每隔1小時服一次。服1劑后，癥狀減約十之七八。