姓名：雷某，女，57歲；就診時(shí)間：2015月12月6日。
主訴：突感咽中有異物感1周。
【刻癥】咽中如有異物，吞之不下，吐之不出，得噯氣則減，西醫(yī)予消炎藥、胃動(dòng)力藥等未果；總感有異物粘貼咽喉，似乎妨礙呼吸，努力呼吸又并無(wú)大礙；晨起久久用力咯之，能咯出少量白粘痰；臉色蒼白欠華潤(rùn)，偶頭昏，食可，二便調(diào)，口不干苦，細(xì)詢(xún)之，該癥起于大半個(gè)月前日夜操勞，睡眠不足，加上一則七情不悅，過(guò)思過(guò)憂(yōu)；二則發(fā)病前一天中午，過(guò)分飽吃肉食，晚上即噯氣泛餿腐味食臭，胃脘稍脹，次晨解一次大便后，胃脹和泛腐消失，但咽中異物感隨之即生，而且越來(lái)越重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，稱(chēng)“事雖小，但心特?zé)?，要求中藥愈之。舌淡嫩苔白?rùn)，脈細(xì)弱。
【解析及方藥】此肝郁氣滯，氣滯痰結(jié)；食傷脾胃，脾傷痰生，當(dāng)疏肝健脾，化痰理氣，用半夏厚樸湯合四逆散加味：厚樸10姜半夏20茯苓15紫蘇葉15白芍15甘草10炙黃芪15柴胡10枳殼10石菖蒲10白芥子10膽南星10神曲15生姜6大棗3枚：5劑。
【二診】2015年12月日：甚效，一劑知，三劑愈，剩下二劑未再服。癥狀基本消失，已無(wú)明顯異物堵塞，晨起不再咯痰，呼吸也感順暢。信息處方：雙四（四逆散四君子） 二陳湯善后。
【病案解析】
1、半夏厚樸湯乃治療咽中如有異物祖方。《金匱·婦人雜病篇》“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。且其用量半夏甚大。為“半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，干蘇葉二兩；右五味，以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服”。加上從方測(cè)證，本方乃治咽中痰凝氣滯之證，其病機(jī)為七情郁結(jié)，痰凝氣滯，逆于咽喉。以咽中異物感為主證，乃后所稱(chēng)“梅核氣”也。方中半夏、厚樸、生姜，辛開(kāi)苦降，行氣化痰；茯苓健脾消痰；蘇葉在此非解表，而是入脾經(jīng)行氣寬中，以助脾胃消化；入肝經(jīng)疏達(dá)肝氣之郁結(jié)；其味辛入肺經(jīng)，又能引藥到上部之咽喉。有人認(rèn)為厚樸半夏 蘇葉功擅消除咽喉部位的異物感和梗阻感。本案主訴咽中異物出現(xiàn)雖短，但與《金匱》記載吻合，故選為基礎(chǔ)方之一。
2、四逆散：疏肝理脾的祖方。本案起因勞累加七情過(guò)用，受傷的正好是肝氣的郁結(jié)，及其受克的脾胃。與西醫(yī)認(rèn)為與情緒與免疫功能受損與失調(diào)有關(guān)相一致，所以用作另一基礎(chǔ)方。
3、化痰的藝術(shù)需要標(biāo)本兼顧。治其標(biāo)，如半夏加白芥子溫化寒痰，膽星清化熱痰，石菖蒲行氣滯之痰，神曲療食積之痰；尤其石菖蒲一藥，朱良春教授甚為推崇，認(rèn)為它是長(zhǎng)于治痰，又兼理氣之功，所治的是濁痰，隨寒熱藥的配伍，寒熱之痰均可。治其本，就是要健脾、疏其肝，以杜生痰之源。也正是基于從本考慮，所以起手之方即加黃芪以?xún)裳a(bǔ)脾肝之氣，善后之方強(qiáng)調(diào)應(yīng)用四逆散與四君子，二陳湯只是化痰以健脾治標(biāo)之配角。
4、本案白芍合甘草實(shí)則是芍藥甘草湯，善緩平滑肌痙攣。喉中新病異物，總感痙攣似喘，恰可倍其用量，以求柔肝舒攣。
5、臨床心得
1）筆者治病總體會(huì)先考慮是否能用經(jīng)方：半夏厚樸湯與四逆散都是經(jīng)方。治療如病久異物感明顯，即便是咯咳不出痰塊，也從“無(wú)形之痰”論治，效果每每屢驗(yàn)。但要加減，如痰堵感重者，加陳皮，白芥子，蘇子，紫蘇梗，威靈仙，以調(diào)氣化痰；如果精神因素明顯，特別是女性患者同時(shí)月經(jīng)不調(diào)，再加香附，南星，茯神，取《雜病源流犀燭》交感丸，寧心化痰。此外，曾教授借彭堅(jiān)教授經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于頑固性的“梅核氣”，再加延胡索入血，棗仁鎮(zhèn)靜，五味子斂肺滋腎，調(diào)節(jié)神經(jīng)，收效良好。本案因新病并不復(fù)雜，所以有些藥物并未選用。
2）審病求因，審因論治，對(duì)于病因的把握尤為重要，臨床尤必問(wèn)其性格、職業(yè)、生活起居或飲食習(xí)慣，婦人更重視經(jīng)帶胎產(chǎn)的問(wèn)診。七情之用以注意其肝，月經(jīng)情況以注意其血；白帶情況以注意其濕，四診盡可能入細(xì)、辨證論治盡可能入微，都值得總結(jié)。同時(shí)重視服藥后的病情變化，調(diào)整用藥劑量及配伍。
3）總有咽喉異物感的人，當(dāng)今甚多。其因與壓力過(guò)大，飲冷吃冰，熬夜少動(dòng)，使肝氣郁脾濕生肺失宣有關(guān)。多是西醫(yī)的咽支氣管炎，病雖不重，但著實(shí)煩人，尤其是療效多不理想，更難利索。本案有效所以才略作總結(jié)。（原創(chuàng)“深圳曾慶明”）
聯(lián)系客服
