藥說
腎臟是調節(jié)血壓的重要器官，腎臟實質性病變和腎動脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓，高血壓又進一步加劇腎臟病變引起腎功能減退，形成惡性循環(huán)。我國慢性腎臟病(CKD)患病率達10.8%，每10個成年人中就有1人患腎臟病。
腎性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓，約占成人高血壓的5%，占兒童高血壓的60%以上。在CKD患者中，高血壓患病率高達58%～86%。隨著腎功能下降，高血壓的患病率逐漸升高，腎臟病患者高血壓往往更難控制，我國CKD患者高血壓以<130/80 mmHg為靶目標的血壓控制率僅為14%。
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腎性高血壓危險因素
①老年：人體40歲后，腎小球濾過率(GFR)每年下降約1%。老年人因腎功能減退對水鹽調節(jié)能力下降，多數(shù)存在動脈粥樣硬化，甚至腎動脈狹窄，導致血壓升高。
②高鹽飲食：鹽敏感性高血壓患者，食鹽攝入增加導致血容量擴張、血壓升高。研究發(fā)現(xiàn)將氯化鈉的攝入量從10 g/d減至6 g/d，并維持4周以上，可使高血壓患者的收縮壓下降5 mmHg，舒張壓下降3 mmHg。
③肥胖：肥胖是腎性高血壓的重要危險因素，肥胖患者需要代償性維持較高的血壓和GFR才能抵消肥胖所導致的腎小管重吸收水鈉增加，保持水鈉平衡。體重平均下降5 kg可使肥胖者收縮壓和舒張壓分別下降4.4和3.6 mmHg。體質指數(shù)(BMI)維持在22.5～25 kg/m2風險最低。
④甲狀旁腺功能亢進：進展期CKD患者常存在不同程度的低血鈣、高血磷以及維生素D缺乏，這些因素持續(xù)刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素(PTH)，導致高PTH血癥或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。PTH影響血壓可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、誘導內皮素合成增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、動脈僵硬度增加、血管順應性下降有關。人體40%～45%的鈉存在于骨骼中，PTH促進溶骨過程中鈣與鈉同時釋放入血，導致水鈉潴留，升高血壓。
⑤睡眠障礙：失眠、日間嗜睡是CKD患者最常見的睡眠障礙類型，睡眠障礙可引起中樞神經(jīng)功能紊亂和交感神經(jīng)興奮，從而導致高血壓。
⑥藥物：常見的引起血壓增高的藥物有重組人紅細胞生成素、糖皮質激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素A、他克莫司)、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和口服避孕藥等。
⑦腎移植：高血壓是腎臟移植受者最常見的并發(fā)癥。腎移植受者除了移植腎和排斥反應的原因，高血壓的發(fā)生與免疫抑制劑和糖皮質激素有直接相關性。
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降壓藥物治療
腎性高血壓患者通過藥物降低血壓，延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發(fā)生，預防或延緩心腦血管疾病(腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等)以及心血管死亡。初始治療時采用標準降壓藥物治療劑量，并根據(jù)需要逐步滴定至耐受劑量。高齡老人降壓藥物小劑量起始。盡可能選擇持續(xù)24h降壓的長效藥物，提高用藥依從性，更重要的是可以有效控制夜間血壓和晨峰血壓，并減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。
①RAAS抑制劑：包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑和直接腎素抑制劑(DRI)。ACEI或ARB是CKD優(yōu)選降壓藥物，尤其是合并蛋白尿的患者。但CKD 3～4期患者應慎用ACEI或ARB，初始劑量宜減半，避免引起腎缺血，注意監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調整藥物劑量和類型。單側腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB治療，雙側腎動脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物。
難治性高血壓可聯(lián)合醛固酮受體拮抗劑，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調整藥物劑量。螺內酯有雌激素樣作用，長期服用可能引起男性乳房發(fā)育，依普利酮則無此不良反應。DRI阿利吉侖尚不明確是否有腎臟和心血管獲益，不推薦DRI和ACEI或ARB聯(lián)合使用。
②二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）：主要作用于動脈，經(jīng)肝臟代謝，不為血液透析所清除。尤其適用于有明顯腎功能不全、單純收縮期高血壓、低腎素活性以及合并動脈粥樣硬化的高血壓患者,也適用于鹽敏感性高血壓患者。
③利尿劑：可分為碳酸酐酶抑制劑(作用于近端小管，乙酰唑胺)、袢利尿劑(作用于髓袢，呋塞米)、噻嗪類利尿劑(作用于遠端小管，氫氯噻嗪)和保鉀利尿藥(作用于遠端小管和集合管)。其中保鉀利尿藥又分為鹽皮質激素受體阻滯劑(如螺內酯或依普利酮)和上皮鈉通道阻滯劑（阿米洛利）。
利尿劑適用于容量負荷過重的CKD患者，排鉀利尿劑與ACEI或ARB聯(lián)用可以降低高鉀血癥的風險。噻嗪類利尿劑可用于CKD 1～3期[GFR(eGFR)≥30 ml/(min·1.73 m2)]，eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)時，應使用袢利尿劑。腎功能不全時保鉀利尿劑常與噻嗪類利尿劑、袢利尿劑合用。碳酸酐酶抑制劑利尿作用弱，多作為眼科降低眼壓使用。
④β受體阻滯劑：一般不單藥用于治療腎性高血壓，適用于伴心率過快、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者。α/β受體阻滯劑（卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾）非選擇性阻滯β1和β2受體，同時選擇性阻滯α1受體，在協(xié)同降壓的同時，其不良反應可因同時存在另一受體的阻滯效應而減輕，具有改善胰島素抵抗、不加重脂代謝紊亂等優(yōu)點。
⑤α受體阻滯劑：多用于難治性高血壓患者的聯(lián)合降壓治療，晚上服用適用于控制清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺增生的患者。應預防體位性低血壓，使用中注意測量坐、立位血壓，宜使用緩釋制劑。
⑥聯(lián)合降壓藥物治療：常用兩藥聯(lián)合降壓方案有3種：ACEI或ARB＋二氫吡啶類CCB；ACEI或ARB＋噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑。ACEI或ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應。噻嗪類利尿劑有利于減少ACEI或ARB高鉀血癥等不良反應；當eGFR< 30 ml/(min·1.73 m2)時，采用袢利尿劑取代噻嗪類利尿劑。二氫吡啶類CCB可引起液體潴留，利尿劑可減輕其引起的水鈉潴留。ACEI和ARB聯(lián)用低血壓、腎衰竭和高鉀血癥發(fā)生風險均增加，應避免聯(lián)用。
三藥聯(lián)合方案可采用ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪類利尿劑，血壓仍控制不達標時，可考慮加用螺內酯、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、α/β受體阻滯劑或中樞降壓藥（利血平、可樂定）等。
供稿：藥學部 司繼剛
編輯：陳圓
審核：宣傳科
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