憊彥 （云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院）
多發(fā)性抽動(dòng)癥是兒童常見的一種復(fù)雜慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床除表現(xiàn)為簡短的、重復(fù)的、沒有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)外，多數(shù)患兒存在行為障礙，學(xué)習(xí)障礙和情緒障礙，嚴(yán)重影響其身心健康。傳統(tǒng)中醫(yī)藥立足于整體調(diào)節(jié)，兼具理法方藥的靈活性和藥效的安全性，在本病治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢。根據(jù)本病的證候特點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與“風(fēng)、痰”有關(guān)，治以熄風(fēng)化痰在臨床也最為常用，諸醫(yī)家通過從五臟論治也可達(dá)到熄風(fēng)化痰，改善臨床癥狀之目的。通過文獻(xiàn)研究也發(fā)現(xiàn)，平肝潛陽、熄風(fēng)止痙類藥物總數(shù)及總量在抽動(dòng)癥的組方用藥中位居第一…。但在具體的遣方用藥方面則呈現(xiàn)靈活多變的特點(diǎn)，專方專藥、經(jīng)驗(yàn)方占了較大的比例。筆者通過研習(xí)文獻(xiàn)及臨證體會(huì)到，仲景經(jīng)方因其法度嚴(yán)密、配伍精妙、用藥精簡、臨床若辨證準(zhǔn)確、方證對(duì)應(yīng)，則效如桴鼓，有很大的運(yùn)用空間，故略述如下，以飧同道。
1 柴胡加龍骨牡蠣湯
柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。方藥組成有：柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹。柴胡、黃芩和解少陽，大黃瀉熱清里，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，桂枝通陽和表，茯苓寧心安神，人參、大棗益氣扶正，半夏、生姜非單純和胃降逆，其昧辛散一可助柴胡疏通氣郁，二則針對(duì)少陽樞機(jī)不利易生痰成飲之虞，能化痰消飲。諸藥合用，和解少陽，開郁泄熱，鎮(zhèn)驚安神，通陽化氣，補(bǔ)益正氣。臨床適用于抽動(dòng)癥少陽樞機(jī)不利，氣火交郁，痰飲內(nèi)結(jié)，郁而化風(fēng)之證。
以此方治療抽動(dòng)癥，臨床報(bào)道較多[2。5]，其中熊興江認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯方證關(guān)鍵為“胸滿煩驚”，舌質(zhì)不是主要的影響因素M J。仲景原方鉛丹一藥因其有毒，現(xiàn)多以磁石或生鐵落代替。但有學(xué)者進(jìn)行了柴胡加龍骨牡蠣湯方中有無鉛丹的對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究F J，發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯有鉛丹治療大鼠癲癇能夠有效降低癲癇發(fā)作級(jí)別，縮短驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間，具有良好的抗癲癇作用，故認(rèn)為按照原方使用鉛丹療效更好。如臨床使用，劑量宜小，不宜久服，且當(dāng)以紗布包裹扎緊入煎，以保證安全。
2風(fēng)引湯
風(fēng)引湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治第五》：“風(fēng)引湯：除熱癱癇”。唐代·孫思邈的《備急千金方卷·風(fēng)癲門》中風(fēng)引湯又名紫石煮散，為“治大人風(fēng)引，小兒驚癇瘛瘋，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不藥者方”。其由大黃、干姜、龍骨、桂枝、甘草、牡蠣、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏十二味藥物組成，其中八味為金石重墜之品，赤石脂、白石脂、紫石英、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)以潛偏亢之肝陽，《日華子本草》載赤白石脂可“安心，鎮(zhèn)五臟，除煩，療驚悸……養(yǎng)脾氣，壯筋骨，補(bǔ)虛損”，紫石英在《名醫(yī)別錄》記載可“療上氣……寒熱邪氣，結(jié)氣，補(bǔ)心氣不足，定驚悸，安魂魄，填下焦，止消渴，除胃中久寒”，石膏、滑石、寒水石清肺胃之熱，以制木亢，大黃苦寒瀉下，使火降風(fēng)熄，取桂枝、干姜之溫性以制諸石之寒，同時(shí)可溫通經(jīng)絡(luò)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載干姜久服可“通神明”，佐甘草調(diào)和諸藥，顧護(hù)脾胃之氣，防金石之品礙胃?！兜は姆ā分赋觯骸盎鹗⒄?，不可驟用涼藥，必兼溫散”。全方重用寒涼重鎮(zhèn)之品，佐以辛溫發(fā)散之品，防止寒涼太過，凝滯氣機(jī)，損傷陽氣。瀉火之中佐以發(fā)散，則有陰陽相濟(jì)，升降相從的配伍之妙；寓升于降，降中有升，諸藥合用，亢上之陽得以下行，浮越之神機(jī)得以收斂，諸癥得以平復(fù)。
臨床用本方治療抽動(dòng)癥也有報(bào)道，如天津中醫(yī)藥大學(xué)任勤、魏小維[9]、湖北中醫(yī)藥大學(xué)成肇仁¨01，適用于陽熱亢盛，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)之抽動(dòng)癥，患兒可見面紅目赤，煩躁易怒，好動(dòng)怕熱，口渴飲冷，大便干，舌質(zhì)干紅或舌紅絳，脈弦數(shù)或弦滑等陽熱內(nèi)盛之證。
3桂枝加龍骨牡蠣湯
桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略．血痹虛勞病》第8條：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。全方由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，桂枝湯和營衛(wèi)，調(diào)脾胃，加龍骨、牡蠣交通心腎，平肝潛陽，收斂神氣，仲景將本方載于“血痹虛勞病”篇，可見其為強(qiáng)壯性調(diào)神劑，因此本方對(duì)于體質(zhì)較弱的抽動(dòng)癥患兒運(yùn)用機(jī)會(huì)更多。正如黃煌教授所描述：“膚白體瘦，外表柔弱、汗出、失眠多夢。脈多浮大而無力，舌質(zhì)嫩紅、濕潤，若舌質(zhì)暗紅堅(jiān)老，舌苔黃膩、焦干、厚膩者均應(yīng)慎用”【11|。?？私淌谝员痉郊訙p治一3歲抽動(dòng)癥患兒，其主證除了眨眼，聳肩外，就有易感汗多，感冒后加重等營衛(wèi)不和之表現(xiàn)【】2J，方證相應(yīng)，用之有效。
4半夏厚樸湯
半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二·五》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，咽喉部異常感覺是本方的主治目標(biāo)，此與抽動(dòng)癥患兒因咽中有異物感，致喉中吭吭有聲、頻頻清嗓頗為相似。多因肝氣不疏，氣機(jī)失于條達(dá)，致脾胃升降失常，水濕不運(yùn)，生濕聚痰，凝結(jié)于咽喉所致。氣滯痰凝，痰氣交阻是本證主要病機(jī)。全方由半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇葉組成?！督饏T方歌括》對(duì)其方解為“方中以半夏降逆氣，厚樸解結(jié)氣，茯苓消痰，尤妙以生姜通神明，助正祛邪，以紫蘇之辛香散其郁氣，郁散氣調(diào)，而凝結(jié)焉有不化者哉”。江西高安名醫(yī)張醴泉即以半夏厚樸湯合柴胡疏肝散治療氣郁痰結(jié)之抽動(dòng)癥¨列獲效。劉渡舟老在治療痰氣交郁證時(shí)，特別指出，本方加用桂枝能補(bǔ)中益氣，降逆下氣，散結(jié)下氣，每能收到良好效果¨4|，可資借鑒。
5甘麥大棗湯
甘麥大棗湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二·六》：“婦人藏躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。方藥組成為“甘草三兩，小麥一斤，大棗十枚”，重用小麥取其甘涼之性，補(bǔ)心養(yǎng)肝，益陰除煩，寧心安神，甘草甘平，補(bǔ)養(yǎng)心氣，和中緩急，大棗甘溫質(zhì)潤，益氣和中，潤燥緩急。三藥配伍，共奏養(yǎng)心安神，和中緩急之功?？捎糜诔閯?dòng)癥因心陰不足，肝氣失和致情緒不穩(wěn)定，喜怒無常，全身不適，動(dòng)作異常者。本方治療抽動(dòng)癥臨床也有不少報(bào)道，多與其他方藥合用，如王霞芳¨51對(duì)于陰虛內(nèi)熱、心營不足、影響神明者，選百合地黃湯合甘麥大棗湯加味(12歲患兒浮小麥用量309)。馬融教授對(duì)于土虛木亢型抽動(dòng)癥，以天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯加減(5歲患兒浮小麥用量也為309)¨引，并認(rèn)為甘麥大棗湯甘潤調(diào)中、養(yǎng)心安神，既可防止肝旺乘脾之弊，又可滋潤臟氣以止虛熱躁擾。胡建華以在甘麥大棗湯基礎(chǔ)上加用石菖蒲、遠(yuǎn)志和丹參組成的加味甘麥大棗湯為基礎(chǔ)方，治療多發(fā)性抽動(dòng)一穢語綜合征療效顯著¨7|。
6芍藥甘草湯
芍藥甘草湯出白《傷寒論}29條：“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。從條文可知本方用于陰陽兩虛之人外感誤用桂枝湯發(fā)汗致陰血不足引起的“腳攣急”之證。原方中芍藥甘草均為四兩，用量較大，重用酸寒之芍藥，以滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急，重用甘溫之甘草，以補(bǔ)中緩急。二藥相伍，酸甘化陰，柔肝和脾，緩急止痛。
本方用于抽動(dòng)癥取其滋陰養(yǎng)血、柔肝舒筋之功以控制患兒刻板動(dòng)作，也多與其他方藥合用。如王霞芳治療一證屬陰陽兩虛，筋脈失養(yǎng)的12歲抽動(dòng)患兒，以芍藥甘草湯合甘麥大棗湯加熄風(fēng)化痰之品，其中芍藥用至309【l8|。柏燕軍治療肝風(fēng)挾痰之抽動(dòng)癥，方用芍藥甘草湯合天麻鉤藤飲加減，7歲患兒芍藥用量15克¨9|。有學(xué)者認(rèn)為，此二藥多用于腹肌抽動(dòng)明顯的患兒，對(duì)于四肢抽動(dòng)明顯的患兒亦可配伍用之啪1。
體會(huì)：
通過對(duì)以上六個(gè)仲景方用于抽動(dòng)癥的分析，筆者認(rèn)為芍藥甘草湯長于緩解抽動(dòng)之癥狀，甘麥大棗湯長于改善患兒焦慮等精神癥狀，其中芍藥、浮小麥用量宜大，二方也多與其他方藥合用。而柴胡加龍骨牡蠣湯、風(fēng)引湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、半夏厚樸湯則通過整體辨證調(diào)理，糾正機(jī)體陰陽失衡，臟腑氣血盛衰，使疾病向愈。在這四個(gè)方的配伍中，溫?zé)崴幍倪\(yùn)用須引起重視，柴胡加龍骨牡蠣湯、風(fēng)引湯、桂枝加龍骨牡蠣湯均有姜桂，對(duì)于此藥對(duì)，朱進(jìn)忠通過其運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治愈一例14歲小舞蹈病患兒，有過一番畫龍點(diǎn)睛的評(píng)述：“某醫(yī)云：余曾遍用熄風(fēng)化痰之法治之而不效，先生用之反效者何也?答：寒熱不同，經(jīng)絡(luò)有異，升降有別耳。細(xì)看你之所用方藥雖為化痰熄風(fēng)，然你方中全用寒涼，余佐桂枝，此其一也；你方中全用熄風(fēng)沉降，而余佐用升達(dá)之品，此其二也；你方中雖用化痰熄風(fēng)而重用甘酸柔肝，而余則重用辛溫而佐用酸甘之味，此其三也。三者不同，效自迥異”【21‘。對(duì)于半夏厚樸湯，劉渡舟也指出酌加桂枝可增強(qiáng)療效。在有眾多金石類藥物的風(fēng)引湯中，仲景運(yùn)用甘溫之紫石英一可引上擾之風(fēng)火邪氣下行，安神定悸，二可除中焦之寒，．204． 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)第三十二次學(xué)術(shù)大會(huì) 中國·哈爾濱·2015防止金石之類藥物寒涼太過傷及中焦脾胃。由此可 [10]樊訊，成肇仁成肇仁教授治療小兒抽動(dòng)一穢語綜合征的思路與啊抽云h癥的辨治不可一味予重鎮(zhèn)潛陽，寒涼之品來熄 9 4la4'74 經(jīng)驗(yàn)介紹【J]．中國醫(yī)藥指南,2013,11(9)：660-661．Jt．a(chǎn)風(fēng)化痰腫景經(jīng)方精妙的配伍，X寸藥量精準(zhǔn)的把握，于當(dāng)今我輩治療抽動(dòng)癥仍有諸多啟示，值得研習(xí)借鑒。
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