作者：王華 方芳 柴坷 李瑩瑩 羅瑤 劉東戈 劉德平 楊杰孚
文章來源：中華心血管病雜志,2017,45(7)
近年來我國冠心病的患病率和死亡率明顯上升，隨人口老齡化的加劇，我國老年冠心病患者數量日益增多。目前有關老年冠心病的病理解剖資料極少，本研究通過回顧性總結北60歲及以上老年冠心病病例的病理解剖資料，分析急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的心臟病理特點及相關危險因素。
資料與方法
1.病例治療：
病例資料來源于北病理科1969年4月1日至2013年10月31日的尸檢病理資料庫(共1 485例)，入選標準為60～100歲病理診斷有冠心病的病例，共471例(471/1 485，31.7%)，臨床和病理資料均完整。每例病理解剖均得到死者家屬同意。查閱住院記錄和死亡記錄收集病情、心電圖及生前診斷。
2.分組：
以尸檢病理報告結論為依據，AMI是引起死亡的主要原因者，為AMI組(128例)，其他原因死亡者為對照組(343例)。年齡分組按每10歲年齡段分為4組，比較不同年齡組心臟病理特點。進一步比較AMI病例中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病例的病理特點。
3.病理方法學：
病理檢驗均按常規(guī)操作流程進行，由北病理科完成。冠狀動脈(冠脈)各大分支(左主干、左前降支、左旋支和右冠脈)的檢查均自起始端開始，每隔0.3～0.5 cm做橫切面，直至其末端，發(fā)現血栓、斑塊內出血、斑塊表面潰瘍時加做縱切面解剖觀察病變分布。冠脈狹窄程度的定級以狹窄最嚴重部位的橫斷面面積為準分4級：Ⅰ級，管腔狹窄面積≤25%；Ⅱ級，25%<><><>
用冠脈積分反映冠脈整體動脈粥樣硬化程度，即4支冠脈血管狹窄程度分級相加。左前降支、左旋支或右冠脈狹窄Ⅳ級或左主干Ⅲ級定義為嚴重狹窄。同一病例3支冠脈血管(左前降支、左旋支和右冠脈血管)病變≥Ⅲ級定義為三支病變。
每一病例均進行心肌組織學檢查，心壁組織取材從心尖到心底平行于房室溝，每1 cm平行切取，常規(guī)石蠟制片，蘇木精－伊紅(HE)和磷鎢酸蘇木精(PTAH)染色，必要時加做免疫組織化學染色和其他特殊染色，病理診斷由3名病理醫(yī)生共同判斷認定。
4.冠心病病理診斷標準：
(1)1支或以上主要冠脈狹窄≥Ⅲ級或以上粥樣硬化病變；
(2)存在因冠脈粥樣硬化導致的心肌缺血病變，主要有AMI、陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)和慢性心肌缺血等；2條標準滿足1條即診斷冠心病。
AMI指因冠脈供血不足導致的心肌細胞的急性壞死及其伴隨改變；OMI指心肌梗死組織被纖維結締組織替代，并有纖維瘢痕形成、玻璃樣變性及鈣化；慢性心肌缺血指病損冠脈分布范圍內的心肌細胞有萎縮、變性，和心肌間質纖維化等表現。肺水腫病理診斷標準：肺含氣量減少，質量重，切面有液體滲出，肺泡內彌漫性分布有淡紅色液體。肺瘀血的病理診斷標準：肺小靜脈、肺毛細血管腔內充滿紅細胞，無水腫液存在。
5.統(tǒng)計學分析：
采用SPSS 16.0軟件包。經正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料，以
結果
1.基本情況：
471例老年冠心病病例包括男性397例(84.3%)，女性74例(15.7%)，平均年齡為(81.5±10.2)歲。臨床病史中伴高血壓273例(58.0%)，糖尿病185例(39.3%)。其中7例患者有經皮冠脈介入治療史，2例有冠脈旁路移植術史，1例曾行靜脈溶栓治療。
2.老年冠心病病例的心臟病理特點：
471例老年冠心病病例中，嚴重冠脈狹窄230例(48.8%)，三支病變88例(18.7%)，左主干狹窄≥Ⅲ級122例(25.9%)，左主干狹窄Ⅳ級45例(9.6%)，左前降支狹窄≥Ⅲ級338例(71.8%)，左前降支狹窄Ⅳ級141例(29.9%)，AMI 128例(27.2%)，OMI 276例(58.6%)，慢性心肌缺血78例(16.6%)（表1）。
3.AMI組的心臟病理特點：
AMI組中50例(50/128，39.1%)為首發(fā)AMI，78例(78/128，60.9%)合并有OMI的病理改變。與對照組比較，AMI組病例年齡更小，嚴重冠脈狹窄更多，各支冠脈狹窄Ⅳ級的比例都更高，三支病變更多，冠脈積分更高，心臟質量更重，肺瘀血或肺水腫更多(P均<>P均<>P均>0.05)（表1）。
4.冠心病不同年齡組心臟病理特點：
隨年齡增加，冠心病病例中AMI檢出率呈下降趨勢(P<0.01)，60～69、70～79歲死亡的冠心病病例檢出ami分別為48.3%(29>P均<>P<>。
5.冠心病病例發(fā)生AMI死亡獨立危險因素的多因素logistic回歸分析：
左前降支狹窄Ⅳ級(OR＝3.55，95%CI 2.05～6.17，P<>OR＝2.47，95%CI 1.30～4.67，P<>。
6.STEMI和NSTEMI的心臟病理特點比較：
AMI組中STEMI 57例(44.5%)，NSTEMI 63例(49.2%)，有8例(6.2%)因無死前的心電圖資料，無法判斷。與NSTEMI病例比較，STEMI中冠脈嚴重狹窄更多，冠脈內血栓形成更多，發(fā)生心臟破裂更多(P均<>P<>P均>0.05)（表4）。
討論
我國老年冠心病患者日益增多，其中80歲及以上冠心病患者也快速增長。國外尸檢資料顯示，在>60歲以上人群中超過半數患有冠心病。在>70歲以上人群的尸檢資料中，冠心病檢出率在男性中為72%，女性中為54%。Roberts和Shirani報道在490例80歲及以上老人尸體解剖資料中，至少1支冠脈狹窄>75%的病例占61%。
我院909例老年尸檢資料中，冠心病檢出率在60～79歲組中為39.9%，≥80歲組中為63.8%。流行病學調查顯示我國冠心病患病率和死亡率明顯上升。臨床工作中對老年冠心病患者的心血管風險評估尤為重要。由于發(fā)生AMI是冠心病患者死亡主要原因，本研究通過回顧性分析總結老年冠心病病例的病理資料，研究因發(fā)生AMI死亡的相關危險因素，從而為臨床醫(yī)生進行老年冠心病患者臨床評估時提供參考。
本尸檢資料顯示，老年冠心病病例中，嚴重冠脈狹窄48.8%，三支病變18.7%，左主干狹窄Ⅲ級及以上25.9%，左主干狹窄Ⅳ級9.6%，左前降支狹窄Ⅲ級及以上71.8%，左前降支狹窄Ⅳ級29.9%。隨年齡增加，動脈粥樣硬化不斷進展，左主干和三支血管病變的比例增加。
Shirani等報道在366例80～89歲老人尸檢資料中，三支或四支血管病變占24%，左前降支狹窄>75%占48%，左主干狹窄>75%占8%。我國7 159例尸檢資料中，冠脈粥樣硬化的總檢出率、狹窄(Ⅲ級及以上)檢出率、平均狹窄級別、斑塊及復合病變檢出率均以左前降支最高。因此老年冠心病患者中嚴重冠脈狹窄多見，左前降支為常見的病變血管。本研究中病例是住院死亡患者，而左主干病變的患者往往發(fā)生心臟性猝死，院外死亡率高，這可能是本研究中左主干病變較少的原因。
本尸檢資料中冠心病病例有28%發(fā)生了AMI，AMI病例中嚴重冠脈狹窄和三支病變更多，冠脈積分更高，均提示動脈硬化程度更嚴重。在老年冠心病患者中，冠脈動脈粥樣硬化廣泛存在，AMI一方面與斑塊不穩(wěn)定、急性血栓形成有關系，同時與狹窄程度，尤其是嚴重狹窄程度有關。
MI病例心臟質量更重提示存在心室肥厚，當心肌肥厚存在時，心肌需氧增加，更容易發(fā)生心肌供氧和需氧的不平衡及缺血相關事件。當冠脈存在嚴重狹窄時，慢性心肌缺血患者可能有側支循環(huán)建立，當發(fā)生血管完全阻塞時，由于存在豐富側支而不發(fā)生AMI，即使側支循環(huán)不能預防AMI，也可預防室壁瘤的形成，這可能是存在慢性缺血的病例發(fā)生致死性AMI較少的原因。
本研究用病理資料證實，左前降支嚴重狹窄和三支病變是AMI死亡的獨立危險因素，這類患者容易發(fā)生心力衰竭及心原性休克，一旦發(fā)生心原性休克則死亡率高達50%～80%。在行急診冠脈介入治療的首發(fā)AMI患者中，與左前降支遠端病變及非左前降支病變相關的心肌梗死比較，左前降支近段病變患者預后最差，殘余左心室射血分數最低。本研究中AMI死亡病例中半數以上存在肺瘀血或肺水腫，提示存在急性左心衰竭。在血運重建治療中，左前降支嚴重狹窄和三支病變是重要因素。因此在老年冠心病患者心血管風險評估時，左前降支嚴重狹窄和三支病變是最重要的危險因素。
本尸檢資料中AMI死者中有57.8%存在肺瘀血和肺水腫，有18%發(fā)生心臟破裂，提示AMI后心力衰竭和心臟破裂是導致院內死亡的常見原因。老年AMI患者容易發(fā)生合并癥，如心力衰竭、心原性休克、心臟破裂等。本研究提示心臟破裂是AMI后早期猝死的主要原因之一。
Shirani等報道80～89歲老人尸檢資料中，AMI后發(fā)生心臟破裂的比例男性為9%，女性為39%。AMI后的第1個月有較高的猝死風險。尸檢資料顯示，在AMI后1個月內，發(fā)生心臟性猝死的原因更可能是心臟破裂和再梗死。這與臨床試驗觀察到植入式心臟轉復除顫器不能降低AMI后40 d的死亡率相一致。降低AMI患者住院期間死亡最重要的是預防心力衰竭和心臟破裂，治療的關鍵是盡早開通罪犯血管，減少心肌細胞的壞死。
本研究中60～69和70～79歲死亡的冠心病病例中AMI比例分別為48.3%和38.5%，隨年齡增加，冠心病中AMI比例呈下降趨勢。與之一致的是左前降支Ⅳ級檢出率下降，這可能是由于冠脈嚴重狹窄，尤其是左前降支Ⅳ級病變的患者易于發(fā)生心血管事件，很難活到80歲以上。另一方面由于高齡冠心病患者常合并多種疾病，死于其他疾病的概率增加。
正如本研究多因素分析中支氣管肺炎、慢性支氣管炎、惡性腫瘤患者發(fā)生AMI的風險低，這是由于有這些基礎疾病的冠心病患者最終死于腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病。處理高齡老年AMI患者是對心血管醫(yī)生的挑戰(zhàn)，目前指南推薦對高危AMI患者給予有創(chuàng)治療策略，這個建議并沒有區(qū)分老年和年輕人，然而關于80歲及以上老年患者的隨機臨床試驗缺乏。
高齡老年患者來醫(yī)院晚，常合并多種疾病，合并用藥多，個體差異大，冠脈病變復雜，心肌缺血面積大，介入治療的風險高。臨床上對高齡老人，往往采取比較保守的治療，尤其是非ST段抬高型AMI。Tegn等報道在高齡非ST抬高型急性冠脈綜合征的老人中，有創(chuàng)治療策略優(yōu)于保守治療，但有創(chuàng)治療的獲益隨年齡增加而降低。因此對高齡老年AMI處理更應個體化，應對全身情況和血管情況進行全面評價，選擇合適的治療。
本資料中，MI病例中STEMI和NSTEMI病例各占一半，2000年以來，致死性AMI病例中以NSTEMI的病例為主。這與冠心病一級預防的廣泛應用使STEMI的患者減少有關。流行病學調查顯示，隨年齡的增加，NSTEMI患者更常見。本研究中NSTEMI年齡有更高齡的趨勢，但未達到統(tǒng)計學意義，可能與例數少有關。由于老年患者癥狀不典型，常表現為急性心衰，合并多種疾病，認知功能下降，當心電圖表現不典型時容易漏診NSTEMI。故臨床工作中盡早識別NSTEMI很重要。
本研究的局限性是單中心回顧性研究?；颊咧饕悄行?，女性較少，這是由于北主要服務于北京地區(qū)政府公務員，政府公務員中男性較多。納入病例的時間跨度較大，近20年來冠心病的治療水平有明顯的提高，本研究中的大多數患者的治療都是在心臟科專科醫(yī)生指導下進行的常規(guī)治療，80歲以上老人占50%以上，合并多種疾病，因此絕大多數是藥物保守治療，采用介入治療的病例是極少數。
本尸檢資料顯示，老年冠心病患者中嚴重冠脈狹窄多見，左前降支為最常見的病變血管。發(fā)生AMI死亡病例的冠脈粥樣硬化程度更嚴重，心臟質量更重，心臟破裂不少見。左前降支嚴重狹窄和三支病變是發(fā)生AMI的獨立危險因素。對于老年冠心病患者，積極預防動脈硬化的發(fā)展是預防AMI死亡的關鍵。
利益沖突利益沖突 無
參考文獻【略】
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