2.1中醫(yī)對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
中國(guó)是最早認(rèn)識(shí)糖尿病的國(guó)家之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的主要表現(xiàn)、病因病機(jī)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行了系統(tǒng)論述。醫(yī)圣張仲景的《金匱要略》曾立專(zhuān)篇討論，并提出了最早的治療方藥。糖尿病與中醫(yī)所稱(chēng)的“消渴病”基本一致。
關(guān)于糖尿病的病因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與體質(zhì)因素、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度、外感邪毒、藥石所傷等有關(guān)。飲食不節(jié)，可內(nèi)傷脾胃，內(nèi)生濕熱、痰火，或?qū)е挛改c積熱，內(nèi)熱傷陰可發(fā)生消渴病；同樣，勞心過(guò)度，可以暗耗陰血，勞房過(guò)度，可以耗傷腎精，也導(dǎo)致消渴病發(fā)生。體質(zhì)因素是發(fā)病的內(nèi)因，是基礎(chǔ)，飲食失節(jié)等是發(fā)病的外因，是條件。外因作用于內(nèi)因而引起發(fā)病。
關(guān)于本病的主要病機(jī)，醫(yī)家普遍認(rèn)為是陰虛內(nèi)熱。患消渴病者,相火獨(dú)亢，津液虧竭,渴飲無(wú)度；熱傷胃陰,消谷善饑,肌膚消瘦；腎精虧虛,尿量頻多。而且由于久病入絡(luò)，氣陰兩虛、陰陽(yáng)俱虛以及氣滯、痰濕、痰火、濕熱等，均可導(dǎo)致血瘀，特別是全身臟腑器官絡(luò)脈瘀結(jié)，于是就成為糖尿病多種血管神經(jīng)并發(fā)癥特別是微血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)[4]。
本病的病變?cè)诜巍⑽?、腎三臟,尤以腎為主。如肺燥津傷,津液失于敷布,則脾胃不得濡養(yǎng),腎精不得滋助,脾胃燥熱偏盛,上可灼肺津,下可耗傷腎陰,腎陰不足則陰虛火旺,亦可上灼脾胃,終至肺燥、胃熱、腎厥,故“三多”之證常可相互并見(jiàn)。病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關(guān)鍵,三臟腑之中,雖可有所偏重,但往往又相互影響。
中醫(yī)理論往往認(rèn)為，證候性質(zhì)在發(fā)展過(guò)程中是不斷轉(zhuǎn)化的。病程日久,多轉(zhuǎn)化為它證。以糖尿病為例，“三多”和消瘦為本證的基本臨床表現(xiàn),而易發(fā)生諸多并發(fā)癥則為本病的另一特點(diǎn)。本證與并發(fā)癥的關(guān)系是一般以本證為主,并發(fā)癥為次,多數(shù)患者先見(jiàn)本證,隨病情的發(fā)展,病程日久而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有不少患者與此相反,如少數(shù)中老年患者,“三多”及消瘦的本證不明顯,常因癰疽、中風(fēng)、胸痹、眼疾等病癥就醫(yī)檢查最后確診為本病。
糖尿病是一種病及多個(gè)臟腑的疾病,影響氣血的正常運(yùn)行,且陰虛內(nèi)熱,耗津灼液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯及陰損及陽(yáng)的多種病變[5]。因此在治療上如果只注重降低血糖，可能會(huì)導(dǎo)致疾病的誤診和誤治，給患者及其親屬帶來(lái)身體和精神上的負(fù)擔(dān)。
2.2．中醫(yī)藥對(duì)糖尿病的主要治療方法
中醫(yī)診治疾病強(qiáng)調(diào)辨證論治，即根據(jù)證候的性質(zhì)確定治療的方法。由于本病陰虛為本，燥熱為標(biāo)，依據(jù)這樣的病機(jī)，中醫(yī)確定了以下幾種主要的治法：
滋陰法 對(duì)于消渴，治療應(yīng)以滋陰為主,兼以清熱。養(yǎng)陰法已成為當(dāng)今治療糖尿病的根本大法,常貫穿于始終。消渴傷陰是共性,然上中消傷肺胃陰,下消傷腎陰,所傷有異,治亦有別。
滋陰法中養(yǎng)陰生津法適用于上、中消肺胃陰傷之證，常用消渴方，益胃湯等；滋陰降火法適用于下消傷及腎陰,陰虛火旺之證,常用玉泉散、一貫煎、六味地黃丸等；滋陰潛陽(yáng)法適用于糖尿病日久,肝之陰虧于下,虛陽(yáng)亢于上所致之證,多見(jiàn)于糖尿病并發(fā)高血壓、視網(wǎng)膜病變等，常用用杞菊地黃丸等。
臨床常用的中成藥“消渴丸”即為從養(yǎng)陰的角度出發(fā)，吸取了古方“玉泉散”和“消渴方”的精華，用生地黃、淮山藥、五味子以滋養(yǎng)肺、胃、腎陰；淮山藥、五味子配黃芪以補(bǔ)益肺、胃氣，且淮山藥、五味子又具固腎澀精之功；生地黃配天花粉、玉米須、葛根以清肺、胃熱而生津。全方充分體現(xiàn)了中醫(yī)滋陰治療的根本大法。
清熱法 糖尿病以陰虛為本,燥熱為標(biāo),疾病的不同階段和不同并發(fā)癥,均可出現(xiàn)火熱之證,故清除燥熱以治標(biāo),是治療本病的首要問(wèn)題。具體應(yīng)用時(shí),應(yīng)區(qū)分熱之虛實(shí)而辨證治之。
其中清熱瀉火法適用于上、中焦燥熱之證，見(jiàn)多飲、多食、身熱、苔黃燥、脈滑數(shù)有力者，常用消渴方等；清熱解毒法適用于糖尿病并發(fā)癰、癤癥而見(jiàn)熱毒之象者，常用五味消毒飲、仙方活命飲等；清熱燥濕法適用于糖尿病濕熱內(nèi)蘊(yùn),或并發(fā)皮膚真菌感染者，方用龍膽瀉肝湯等；清熱涼血法適用于糖尿病熱在血分,證見(jiàn)口舌干燥,心神恍惚,坐臥不安,或煩熱狂亂,或見(jiàn)發(fā)熱,心神如狂，本證可見(jiàn)于糖尿病合并感染、酮中毒及昏迷時(shí),方用犀角丸、羚角散等；清虛熱法適用于糖尿病日久,虛熱骨蒸之證,方用地骨皮散。
活血法 適用于糖尿病兼有瘀血,證見(jiàn)舌質(zhì)紫暗或舌邊舌面青紫或有斑點(diǎn),舌下靜脈曲脹,脈細(xì)澀或合并冠心病、高血壓、腦血栓等。本法是近年來(lái)中醫(yī)藥治療糖尿病的熱點(diǎn),在具體應(yīng)用上,可根據(jù)瘀血的成因,分別采用滋陰活血法、益氣活血法、理氣活血法、活血通絡(luò)法等,方用血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、復(fù)方丹參片或注射液等。
以上是治療糖尿病的常用方法,但糖尿病往往病情復(fù)雜,變化多端,病同證異,難守一法一方,因此，根據(jù)具體的證侯性質(zhì)采用其它相應(yīng)的治法，標(biāo)本兼顧,是近幾年來(lái)研究的熱點(diǎn)[6]。如對(duì)于糖尿病見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí)津傷燥結(jié)之證,常用攻下法；糖尿病并發(fā)神經(jīng)病及眼底疾患者,證見(jiàn)口渴,咽干,煩躁,四肢麻木,兩目干澀,視物不清,舌淡,脈細(xì)等可用養(yǎng)血法；糖尿病兼氣陰兩傷,證見(jiàn)面色無(wú)華,形體消瘦,疲乏無(wú)力,少氣懶言,能食或食欲不振,便溏,舌淡、苔白,脈細(xì)無(wú)力之氣虛證應(yīng)健脾益氣；糖尿病兼有濕濁內(nèi)蘊(yùn),痰濕中阻之證者應(yīng)化濕利水等等。
2.3中醫(yī)藥對(duì)糖尿病的治療優(yōu)勢(shì)
中醫(yī)藥治療糖尿病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了許多行之有效的方法，包括草藥（辨證選藥、單方驗(yàn)方）、針灸、飲食、體育、氣功、推拿等治療，對(duì)改善糖尿病臨床癥狀，及時(shí)糾正脂質(zhì)代謝紊亂，幫助異常的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝產(chǎn)物的排出，有效防治本病引起的腎病、耳聾，視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變等各種并發(fā)癥均取得了一定的進(jìn)展[7]。
1) 糖尿病腎病(簡(jiǎn)稱(chēng)DN)
DN是DM常見(jiàn)并發(fā)癥之一，DM患者糖代謝持久異常引起腎小球毛細(xì)血管基膜增厚、系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增加而導(dǎo)致的彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥，晚期逐漸狹窄，終致閉塞，是DM主要死亡原因之一。DN的中醫(yī)病因病機(jī)脾虛是關(guān)鍵，腎虛是易感因素。痰瘀腎絡(luò)、凝滯脈道是其主要病理變化，病理過(guò)程中出現(xiàn)的痰濕、濁毒是痰瘀閉阻、陰陽(yáng)衰竭的病理產(chǎn)物。臨證分為初(早)、中、晚3期。初期以陰虛為本，涉及肝腎，以肝腎氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻為主，治宜滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)；中期陰損，耗氣傷陽(yáng)，波及脾腎，以脾腎氣陽(yáng)兩虛、絡(luò)脈瘀阻為主，治宜益氣健脾，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血化瘀；晚期氣血陰陽(yáng)俱虛，臟腑功能受損，濁毒內(nèi)停，水濕潴留，治宜溫補(bǔ)脾腎，利水消腫，活血化瘀。盡管早、中、晚期有一般中醫(yī)辨證規(guī)律可循，但有時(shí)會(huì)交叉出現(xiàn)，臨證終以臨床見(jiàn)證為辨證根據(jù)[8]。
以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主論治：張惠珍[9]等以本院制劑糖腎膠囊(黃芪、生地、山茱萸、枸杞子、益母草、山楂、蒼術(shù)、芡實(shí)煎煮濃縮烘干加壓成粉)治療，與苯那普利治療對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者優(yōu)于后者，兩者結(jié)臺(tái)治療又優(yōu)于前者，P<0．Ol。說(shuō)明中西藥結(jié)合治療優(yōu)于中西藥單獨(dú)治療。
以益氣活血為主論治：如賀儉[10]自擬益氣活血湯(太子參、黃芪各15g，生地、山藥、丹參各12g，茯苓、當(dāng)歸各10g，益母草、赤小豆各30g)為基本方加味，日l(shuí)劑，30劑為1個(gè)療程，期間停用降糖藥，并嚴(yán)格控制飲食。治療60例，顯效20例，有效34例，總有效率90%。治療后尿素氨(BUN)、肌酐(SCr)、尿蛋白定量(uAER)均較治前下降，P<0．001或0．01。
以溫陽(yáng)益陰論治：如唐曉軍[11]等認(rèn)為DN之瘀血是在腎陽(yáng)虛衰基礎(chǔ)上發(fā)展而成，腎陽(yáng)虛衰同時(shí)兼有腎陰不足，致腎氣陰兩虛與瘀血內(nèi)結(jié)，以治腎為主，重視活血化瘀，故擬加味真武湯(炮附子、白術(shù)、紅花各lOg，茯苓、白芍、生姜、生地各15g，生黃芪、丹參、白茅根各30g)加味，治療30例，尿蛋白轉(zhuǎn)陰18例，治療前后比較，P<0．05。
2) 心腦血管病變
動(dòng)脈硬化經(jīng)常出現(xiàn)在DM的早期，對(duì)DM具有相當(dāng)大的威脅，約3／4DM死于心腦血管意外，約1/2以上病人有冠脈供血不足、高脂血癥。對(duì)中風(fēng)的發(fā)病，大都認(rèn)為屬于“火熱郁滯，陰虛陽(yáng)亢，致使氣血逆亂”，實(shí)與DM的病因病理有同源之處。“燥熱”日久可致“瘀血阻絡(luò)”中風(fēng)(腦血栓形成)；肝腎陰不足，久之生熱化火，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)動(dòng)化風(fēng)，上擾清竅為“痰火阻絡(luò)”(腦瘀血)。程化力[12]等以降糖4號(hào)(黃精，白術(shù)、山藥、何首烏、天花粉、枸杞子、黃芪、元參，生地，熟地各20g，蒼術(shù)15g，葛根12g)，日1劑，1個(gè)月為1個(gè)療程，1～2個(gè)療程，對(duì)58倒DM預(yù)防中風(fēng)獲得了臨床依據(jù)，即血糖、血清總膽固醇、甘油三酯都較治前降低；李健生[13]報(bào)道大黃廑蟲(chóng)丸能夠抑制老年人DM早期腎病期患者血小板的活化，使血小板EPM(電泳率)水平明顯提高，血小板負(fù)電荷數(shù)提高，從而減弱血小板聚集及其粘附于血管內(nèi)皮。由此提示，該方對(duì)于降低血栓形成和微血管病變的發(fā)生有重要意義。李賽美[14]等采用鏈脲佐菌索(STZ)大鼠，電鏡觀(guān)察了中醫(yī)不同治法對(duì)DM心肌病變影響，運(yùn)用STZ-冠狀動(dòng)脈結(jié)扎致心肌塊血模型，觀(guān)察不同治法抗心肌缺血作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)DM大鼠心肌明顯異常，中藥各組對(duì)超微病理有不同程度改善，尤以瀉熱通下組(生大黃、芒硝、甘草)、益氣養(yǎng)陰組(黃芪、生地、玄參、麥冬)為優(yōu)；各組能顯著降低心肌缺血面積，提高存活率(P<0．05～0．01)，尤以綜合組(黃芪、生地、麥冬、玄參、桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草)+水蛭組(水蛭粉10g)明顯；綜合組、綜合+水蛭組對(duì)ECG T波異常有顯著改善作用。表明DM不同階段，心臟病變辨治重心有別。
3) 周?chē)窠?jīng)病變
DM的神經(jīng)病變亦是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)90％。病變可累及感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)，從而可出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)主要為陰虛燥熱，熱灼津液，血粘成瘀，瘀血阻絡(luò)，氣血不能通達(dá)四肢，肌肉筋脈失于滿(mǎn)養(yǎng)，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木不仁，久致陰損及陽(yáng)，溫煦不足，故見(jiàn)四末厥冷，致使病情加重。就其治療大多以補(bǔ)腎、活血、益氣為主要治則。孫軍[15]應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯(黃芪20g，當(dāng)歸12g，赤芍10g，地龍15g，川芎12g，桃仁5g，紅花5g)，日l(shuí)劑，3周為l個(gè)療程，1～2個(gè)療程中，29例顯效19例，有效8例，總有效宰93．1%。徐生生以益氣祛瘀通脈湯(生黃芪30g，山藥、元參、蒼術(shù)、川斷、木瓜、秦艽各10g，當(dāng)歸、赤芍，紅花、桃仁、丹皮各12g，雞血藤8g，地龍5g，蘇木6g，淮牛膝9g，三七6g，水蛭粉3g)日1劑，20d為1個(gè)療程，總有數(shù)率79%，優(yōu)于潘生丁、維生索B1、B6對(duì)照組。陳榮生[16]在應(yīng)用原降糖藥基礎(chǔ)上，治療組43例加服通脈活血湯(黃芪、桂枝、細(xì)辛、生地、當(dāng)歸、元參、水蛭、雞血藤、地龍、牛膝等)，日l(shuí)劑，對(duì)照組44例，加用維生素B1 100mg、維生素B12 0．5mg肌注，日1次。3d后，治療組總有效率90％，對(duì)照組59%，P<0．0l。
4) 視網(wǎng)膜病變
糖尿病又一嚴(yán)重的并發(fā)癥，且為致盲的主要因素，其病變可分為三期：早期為視網(wǎng)膜靜脈均勻擴(kuò)張與不均勻收縮，出現(xiàn)微血管血管瘤；中期為視網(wǎng)膜靜脈有滲出物、出血、水腫；后期為視網(wǎng)膜增生性病變。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病同為陰虛燥熱日久灼傷真陰、腎陰虧損、肝失涵養(yǎng)、肝腎精血不能上承于目，而精虧日久血瘀于脈，運(yùn)行受阻，血不循經(jīng)而致出血，其病機(jī)在于陰虛、氣虛、血瘀。中醫(yī)臨床辨證治療取得良好療效。楊海燕[17]以益腎活血方治療糖尿病視網(wǎng)膜病變61例，基本方：生地、熟地、黃精、枸杞子各15g，石斛、當(dāng)歸、紅花、葛根、雞血藤、懷牛膝、杜仲、枳殼各lOg，玄參20g，石決明24g(先煎)。每日1劑水煎服。與對(duì)照組均常規(guī)用降糖藥。均1個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果：兩組分別顯效(視力提高>3行，眼底癥狀消失或減輕，視野擴(kuò)大>10～15)27、13眼，好轉(zhuǎn)25、19眼，無(wú)效9、20眼。療效治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0．01)。彩超示收縮期峰值、舒張末期及平均血流速度、平均血流速度時(shí)間、阻力指數(shù)治療后兩組比較均有顯著性差異(P<0．01)。王文長(zhǎng)[18]以斂陰益氣潤(rùn)腸通便法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變18例33只眼，基本方：白芍、生首烏、黃芪、太子參各30g，生地40g，旱蓮草15g，阿膠珠、赤芍、茜草炭、側(cè)柏炭各lOg，當(dāng)歸12g，決明子20g，三七粉6g，眼出血初期加仙鶴草，出血久加花蕊石；高血壓加生龍骨、生牡蠣，水煎服1個(gè)月為1個(gè)療程，并用常規(guī)治療。本組18例33只眼，結(jié)果：顯效8眼，有效9眼，無(wú)效5眼，總有效率為84．84％。
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