糖尿病的中醫(yī)認識進展
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱糖尿病的典型癥狀為“三多一少”，即“多飲、多食、多尿、消瘦”。但糖尿病的類型不同臨床表現(xiàn)也不同，如有大部分2型糖尿病患者就沒有明顯的“三多一少癥狀”，但疲倦乏力卻是絕大多數(shù)人所具備，因此，有的學(xué)者提出糖尿病的癥狀應(yīng)為“三多二少”即“多飲、多食、多尿、消瘦、乏力”[8]。糖尿病可出現(xiàn)虛乏無力，而且是貫穿于糖尿病始終，且隨病情的發(fā)展而加重，這個認識對糖尿病的治療很有指導(dǎo)意義。傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)辯證觀點認為認為，消渴病的病因主要表現(xiàn)為素體陰虧、先天稟賦不足，引起其發(fā)病的外因則主要集中在飲食不節(jié)，過食肥甘，精神刺激，情致失調(diào)，形體肥胖，外感六淫，過度疲勞等方面[9]。這些觀點至今仍有效指導(dǎo)臨床實踐。隨著臨床研究的進一步深入，許多現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)學(xué)者結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗與實踐體會，不斷另辟新徑，并相繼提出了脾虛、肝郁、痰濕、毒邪等新的糖尿病致病理論，既豐富了消渴病的辨證認識，又為該病的治療和預(yù)防提供了新的方向[10]。
2.1脾虛論
脾虛患者燥熱益甚，其病變部位主要在脾(胃)，并可影響到人體上、中、下三焦，始終圍繞著人體水液的代謝、精血盈虧及其輸布為機轉(zhuǎn)。肺、脾(胃)、腎三臟中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。熱傷胃陰，則胃火熾盛而善饑多食，肌肉消瘦；而胃熱偏盛，則可灼傷肺津，耗損腎陰[11]。國內(nèi)有專家較早便提出脾虛與糖尿病的關(guān)系，并提出脾虛致消、理脾愈消的理論，其在糖尿病中中醫(yī)辯證論治中具有重要的地位。
2.2氣陰兩虛兼血瘀論
臨床研究糖尿病患者的病機特點發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者多呈典型的“三多一少”癥狀，主要表現(xiàn)為口干、咽干、神疲乏力、視物模糊、大便干結(jié)、肢體麻木等，辨證以氣陰兩虛兼瘀最多見[12]。由此，有專家提出氣陰兩虛兼瘀是消渴的病機，此外也有專家認為糖尿病病機以氣陰兩虛兼瘀多見。大量臨床報道證明，遵守氣陰兩虛兼瘀病機辨證用藥每獲良效。
2.3肝失疏泄論
近年來，隨著肝臟治療藥物在糖尿病患者中應(yīng)用的普及，逐漸由臨床數(shù)據(jù)提示，糖尿病的發(fā)病不僅與肺脾腎相關(guān)，而且與肝的病理變化也密切相關(guān)[13]。肝臟功能失調(diào)，也會在一定程度上引起糖尿病患者的病情加重，肝的消渴之亢，治亦疏肝理氣，清肝泄火，養(yǎng)護肝體。
2.4瘀血論
國內(nèi)學(xué)者在研究糖尿病患者的臨床表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，幾乎大部分病例均不同程度的血管并發(fā)癥，舌多暗有瘀斑，舌下靜脈青紫或怒張，此時加用活血化瘀藥治療效果良好，故有人提出糖尿病夾瘀之說。更有臨床研究糖尿病患者血液流變學(xué)發(fā)現(xiàn)，多有患者均有不同程度的瘀血存在，糖尿病微血管病變與瘀血證密切相關(guān)，有共同的病理基礎(chǔ)，且瘀血貫穿了糖尿病的整個過程，故有學(xué)者主張以活血化瘀法為主治療本病。
2.5痰濕論
隨著糖尿病患者病程的遷延，慢性血管病變的出現(xiàn)兼痰濕證者不斷增多，而痰濕幾乎可見于糖尿病患者發(fā)病的整個過程，故有實驗指出痰濕是引起消渴的重要原因，并結(jié)合臨床結(jié)果提出以理氣化痰法治療II型糖尿病效果良好。支持該觀點的學(xué)者認為，糖尿病患者的臟腑功能失常，津液不歸正化而生痰濕，已成為消渴不容忽視的病理特征，從痰濕焦點論治對控制和防治糖尿病將大有裨益。
2.6瘀熱論
熊曼琪等經(jīng)過多年臨床實踐，認為。眾多動物實驗結(jié)果表明，瘀熱互結(jié)是II型糖尿病的病機特點，針對淤熱進行相應(yīng)的治療，可有效改善腸胰軸功能，調(diào)整胃“腸”胰內(nèi)分泌，減輕胰島素受體缺陷及延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生，極大的改善糖尿病患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后。
2.7毒邪論
糖尿病以熱毒、濕毒、濁毒、瘀毒為主。在I型或Ⅱ型糖尿病的病情加重期，患者臨床癥狀多表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、燥熱、多汗、大便干、舌紅少津等一系列熱毒內(nèi)盛之象。部分患者因病程較長，可遷延導(dǎo)致出現(xiàn)肝郁化火而致，或是陰虛火旺所成等一系列熱毒內(nèi)盛之象，治宜清熱解毒。血瘀是糖尿病的一個重要病機，尤其是糖尿病的慢性并發(fā)癥，多見于糖尿病的中晚期。其中素體陰虛，素體陰陽兩虛者多見于II型糖尿病，而素體陽虛者多見于I型糖尿病。
3糖尿病的發(fā)病原因
糖尿病的病因尚未完全明確，目前一致公認，先天稟賦不足、元氣虛是決定能否發(fā)病的關(guān)鍵因素，其次，飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷和情志失調(diào)等外在因素也起著一定的作用。中醫(yī)將糖尿?。ㄏ什。┑摹叭唷敝^“三消”，即“多飲為上消，多食為中消，多尿為下消”，并提出其病機與虛（氣虛、陰虛）、燥（燥熱）、血（瘀血）有關(guān)，一般認為陰虛燥熱為主，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。肺、胃、腎之損傷是消渴病的病位基礎(chǔ)，水液代謝紊亂是消渴病的理基礎(chǔ)。簡而言之，糖尿病的發(fā)病原因有時是單一的因素，有時是數(shù)種因素的綜合，主要可歸納如下。
3.1先天稟賦不足、臟氣虛弱
先天稟賦不足，五臟虛弱，尤其是腎臟素虛，與糖尿病的發(fā)生有一定的關(guān)系。因五臟主藏精，精為人生之本，腎又受五臟六腑之精而藏之，若五臟虛弱，則精氣不足，氣血虛弱，腎亦無精而藏，復(fù)因調(diào)攝失宜，終至精虧液竭而發(fā)為消渴。
3.2飲食不節(jié)，積熱傷津
長期過食肥甘醇酒厚味，炙煿之品，損傷脾胃，脾胃運化失司，積滯胃中釀成內(nèi)熱，因此，消谷耗液，津液不足，臟腑經(jīng)絡(luò)皆失濡養(yǎng)發(fā)為消渴。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為高能量飲食導(dǎo)致肥胖、體內(nèi)代謝失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂、胰島素分泌減少、靶細胞受體減少、胰島素利用率降低，而發(fā)生糖尿病的觀點是一致的。
3.3情志失調(diào)，郁火傷陰
近年來，情緒因素已逐漸成為糖尿病發(fā)病的一個不可忽視的因素。心氣郁結(jié)，郁而化火，心火亢盛，致心脾精血暗耗，腎陰虧損，水火不濟，可發(fā)為消渴。臨床觀察顯示，不少糖尿病患者，詢其發(fā)病原因，多與情志因素、精神過度刺激有關(guān)。凡情志抑郁，精神受到較大刺激的糖尿病患者，由于肝的疏泄功能失調(diào)而病情加劇，血糖亦隨之升高。若情緒逐漸穩(wěn)定，肝的疏泄功能逐漸復(fù)常，血糖也會隨之趨于下降。從另一方面來說，肝糖原的生成、分解、氧化轉(zhuǎn)變以及糖質(zhì)異生作用，都是在肝臟內(nèi)進行的。肝臟具有雙向調(diào)節(jié)作用，而使血糖保持在一定的范圍內(nèi)。不少糖尿病患者，因兼有慢性肝臟疾患，使肝的疏泄作用發(fā)生障礙，治療中，血糖的下降就比較困難。
3.4房勞過度，腎精虧損
患者因腎氣不足，固攝無權(quán)，小便頻數(shù)，津液大量下滲膀胱，而流失體外；腎陰虧損日久損及腎陽，腎陽虧虛，溫煦無力，不能化氣行水、蒸騰上布，故口干咽燥，發(fā)為消渴[21]。
3.5過服溫燥藥物，耗傷陰津
長時間服用溫燥壯陽之劑，或久病誤服溫燥之品，致使燥熱內(nèi)生，陰津虧損，發(fā)為消渴。
3.6其它因素
孕婦生產(chǎn)巨大嬰兒而耗傷大量津液氣血，可誘發(fā)糖尿病的發(fā)生；感冒發(fā)燒或腹瀉，均可耗傷體內(nèi)津液，使陰津耗傷，氣血受損而誘發(fā)糖尿病；因創(chuàng)傷及手術(shù)而損傷氣血，臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)，亦可發(fā)生糖尿?。灰虿賱谶^度，思慮傷脾，耗傷心脾；或因突發(fā)事件，驚恐不能自持，精神過度緊張；因父母患有糖尿病，而有遺傳因素；因長期服激素類藥物者等等，均屬于糖尿病發(fā)病的其他非典型因素。
4糖尿病的中醫(yī)辯證分型
目前，國內(nèi)中醫(yī)對糖尿病的辨證分型至今尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要分型有：
4.1根據(jù)臨床主要癥狀分型
在中醫(yī)文獻中常把消渴病分為上、中、下三消論治。上消主癥為煩渴多飲、口干舌燥；中消主癥為多食易饑，形體消瘦，大便干結(jié)；下消主癥為尿頻量多，尿如脂膏。
4.2根據(jù)陰陽偏盛偏衰分型
一般可分分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三型，其中陰虛為三型之共性，貫穿于本病始終，是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，為糖尿病之本。熱盛、濕濁、血瘀為糖尿病之標(biāo)。多數(shù)病人常伴有心煩、疲乏、多汗、便干、失眠等癥，體現(xiàn)糖尿病傷陰貫穿此病的全過程。邪熱盛時病人常見面紅赤，癰疽，牙痛牙落，四肢疼痛[14]。
4.3結(jié)合分型
結(jié)合分型一般指陰陽辨證與臟腑辨證、氣血津液辨證相結(jié)合分型，主要有分為陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽兩虛型、陰陽兩虛火旺型、血瘀型共七個證型治療[15]。
4.4臨床分型
1991年全國中醫(yī)糖尿病學(xué)會辨證標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組通過1504例糖尿病臨床觀察分為五期五型論治，分期為糖尿病前期、糖尿病癥狀期、合并癥早期、合并癥中期、合并癥重危期。一般情況下，糖尿病患者早期即糖尿病前期常無典型的糖尿病癥狀，也無其他血管神經(jīng)并發(fā)癥，主要以陰虛為主[16]。隨著病情的進展，糖尿病癥狀期患者可出現(xiàn)典型癥狀，并伴有不同程度的血糖、尿糖升高，此時患者也無其他血管神經(jīng)并發(fā)癥狀，中醫(yī)認為此時主要以陰虛化熱為主。而合并癥早期患者氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻，可有輕度的早期神經(jīng)病變和糖尿病腎病[17]。到了合并癥中期，患者陰損耗氣及陽，而致氣陰兩傷或陰陽兩虛，絡(luò)脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，合并癥臨床表現(xiàn)進一步加重。對于合并癥晚期患者，其臟器嚴重損害，可出現(xiàn)失明、膿毒癥、急性心肌梗塞、嚴重心律紊亂、心力衰竭，甚至猝死，患者氣血陰陽俱虛，痰濕瘀郁互結(jié)。
5糖尿病的中醫(yī)辯證論治
由于糖尿病是慢性病，并以氣陰兩虛最為多見，符合中醫(yī)久病“多虛、多瘀”觀點，病人脈象沉細，舌質(zhì)紫，面色晦暗無華，血脂血粘度高，呈血栓前狀態(tài)，通過早期發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)，提前干預(yù)和治療，可提高病人的生活質(zhì)量。故以中醫(yī)整體觀，糖尿病是多系統(tǒng)多器官受損，所以中醫(yī)藥治療糖尿病、防止心腦血管等并發(fā)癥，采用理、法、方、藥、養(yǎng)一體的“治療系統(tǒng)”，并以促使機體達到自穩(wěn)態(tài)狀態(tài)為治療原則。以扶正為主，恢復(fù)元氣，調(diào)理臟腑，養(yǎng)陰益氣活血，使血糖逐漸降到正常；依靠飲食療法，強調(diào)運動療法來有效配合治療，同時健康教育貫穿疾病全過程，提高病人自我養(yǎng)護行為的水平。
5.1常規(guī)中醫(yī)辯證論治
大量文獻研究顯示，中醫(yī)對糖尿病的治療始終建立在辨證論治的基礎(chǔ)上，并融入個人臨床經(jīng)驗隨證加減。對病辨證淪治即是臨床常用的將疾病進行辨證分型，按照不同證型論治。適用于對一般疾病的治療，包括陰虛燥熱，心神不寧；氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)；氣陰勞損，心脈瘀阻；心氣陽虛，痰瘀互阻；心氣陽衰，水飲凌心犯肺等[18]。
比如，中醫(yī)對于氣陰勞損，心脈瘀阻者擬益氣養(yǎng)陰，祛瘀通脈，多用太子參、黃芪、生地、元參、丹參、桃仁、川芎、枳實、佛手、葛根、衛(wèi)矛。對于心氣陽衰，水飲凌心犯肺者則擬益氣養(yǎng)心，肅肺利水，常用人參、黃芪、麥冬、五味子、葶藶子、大棗、豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭、桑白皮、桂枝、當(dāng)歸、車前子。
5.2合并周圍神經(jīng)病變的辨證論治。
對合并氣血虧虛的糖尿病患者擬調(diào)補氣血；合并氣滯血瘀者擬益氣活血通絡(luò)；肝腎虧虛者則應(yīng)擬補肝益腎，宣痹和絡(luò)。在合并周圍神經(jīng)病變的治療中，不但要有效抑制原發(fā)病的進一步進展，對于辦法的周圍神經(jīng)病變癥狀也要時刻警惕，以防止臨床治療不當(dāng)是腎臟病變發(fā)展成尿毒癥，或是使視網(wǎng)膜病變發(fā)展成為失明等不可逆的損傷。
5.3對病辯證論治
對消渴患者，由于患者以血糖高為基本特征，那么降低血糖就成為治療的主要目標(biāo)，針對這一主要目標(biāo)的治療，即所謂的對病辨證治療。對于出現(xiàn)合并血尿等泌尿道感染患者，則治療的同時還應(yīng)注意防止感染的進一步加重，也是我們所說的對病辨證治療[19]。
5.4對癥辯證論治
臨床上治口干、多食易饑、大便干結(jié)、血壓高、血脂高、咽部紅腫熱痛、腰背酸痛、四肢麻痛、水腫、眼底出血、尿失禁遺尿等都可采用對癥辯證論治。
5.5對癥辨病與辨證相結(jié)合論治
證型和證候，是疾病過程中不同階段和層次上所表現(xiàn)的綜合性特征。不少復(fù)雜的癥需要辨病與辨證相結(jié)合論治。如糖尿病伴血尿患者，從疾病來分有糖尿病合并泌尿系感染、糖尿病合并泌尿系結(jié)核、糖尿病合并泌尿系腫瘤、糖尿病合并腎囊腫、糖尿病合并紫癜、糖尿病合并狼瘡、糖尿病合并腎炎，等等。不同疾病引起的血尿，治療各不相同，因此對癥辨病非常重要[20]。同時，從中醫(yī)辨證來講，每個疾病各有自己不同的證型或證候，在沒有成熟的對病治療方藥前，必須按中醫(yī)理法方藥的診治原則，依證立法，依法處方，依方選藥。
糖尿病具有發(fā)病率高、合并癥多、目前還不能根治等特點。中醫(yī)治療糖尿病的目標(biāo)主要集中在爭取生存與爭取健壯生存兩個方面。這不但是對所有慢性病人都適用的奮斗目標(biāo)，也是真正以人為本的目標(biāo)，是中醫(yī)人文精神的體現(xiàn)[21-22]。對于某些并發(fā)癥一旦形成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將無法使其逆轉(zhuǎn)，而中醫(yī)學(xué)對一些合并癥的治療以及改善胰島素和受體結(jié)合的敏感性等都有獨到之處，重視中醫(yī)的糖尿病的辯證認識和防治，具有積極意義。
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