作者：趙偉 來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
高血壓防治不僅要注意血壓達(dá)標(biāo)，更要關(guān)注血壓管理的理論，高危人群的個(gè)體化治療理念在“J”形曲線的爭(zhēng)議中逐漸被接受，血壓管理促進(jìn)了人們對(duì)高血壓防治理念認(rèn)識(shí)的提高。
指南更新推動(dòng)高血壓防治
《中國(guó)高血壓防治指南（2010）》將糖尿病定義為高血壓合并的臨床疾?。?，有糖尿病便是高血壓的極高危人群）。新版指南之所以增加此內(nèi)容，是因?yàn)榻晡覈?guó)三級(jí)醫(yī)院高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，64.4％高血壓患者存在糖代謝受損，22.9％高血壓患者伴發(fā)糖尿?。籌GT患者隨血壓升高心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；糖尿病同時(shí)又是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和卒中的等危癥。
新版指南更強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療的方式和個(gè)體化治療方案，首次提出單片固定復(fù)方制劑（single-pillcombination，SPC）的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，即療效增加、不良反應(yīng)減少和依從性提高。由于SPC具有較好的效益經(jīng)濟(jì)比和較好的治療依從性，SPC有效的實(shí)施將會(huì)在改善血壓控制率方面發(fā)揮良好的作用。
新版指南提出高血壓為“心血管綜合征”，將其治療從單一降壓藥物使用上升至早期預(yù)防及對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和綜合治療的層次。新版指南的更新基于我國(guó)現(xiàn)有的注冊(cè)調(diào)查、橫斷面的篩查以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合國(guó)外新的動(dòng)態(tài)更新了新的項(xiàng)目和信息，希望能夠在推動(dòng)我國(guó)高血壓防治方面發(fā)揮作用。
提高血壓控制率是否可通過改變治療方案實(shí)現(xiàn)
血壓控制不僅是藥物治療方案選擇，重要的是有效血壓管理。有學(xué)者提出強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的理念。新版指南建議：糖尿病、腎病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等高?；颊哐獕簯?yīng)控制在130/80mmHg以下；卒中患者血壓應(yīng)＜140/90mmHg。
血壓管理的內(nèi)涵是什么？它包括了血壓達(dá)標(biāo)、綜合控制及合理藥物治療諸方面。高?；颊哐獕哼_(dá)到何種水平最佳？繼ACCORD研究之后，近期一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者的薈萃分析似乎對(duì)糖尿病患者的血壓目標(biāo)有了一定答案。該研究分析提示，糖尿病患者血壓控制在130～135mmHg是可接受的，將血壓控制在130mmHg以下的更低目標(biāo)臨床結(jié)局則存在不均一性，對(duì)減少卒中有益，但對(duì)大血管病變（心臟）及微血管病變（腎臟、眼底）是不利的，甚至增加嚴(yán)重不良事件?？梢?，對(duì)不同危險(xiǎn)度以及合并不同疾病的高血壓患者的降壓需求是不一致的，按照同一血壓控制目標(biāo)降壓則可能出現(xiàn)不同臨床結(jié)局。因此，在高血壓治療中，我們不應(yīng)僅看到血壓控制目標(biāo)，更要關(guān)注有效的血壓管理。
對(duì)我國(guó)高血壓治療的思考
（1）由于高血壓存在種族差異（可能來源于遺傳、環(huán)境及飲食），對(duì)包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲高血壓高發(fā)病率和低控制率的改善，需要通過強(qiáng)化生活方式治療以及合理血壓管理來實(shí)現(xiàn)。
（2）利尿劑在高血壓治療中不妨作為一種最佳聯(lián)合治療“配角”，基于ARB和ACEI的療效和價(jià)格在我國(guó)相似，而我國(guó)高血壓患者對(duì)ARB的耐受性明顯優(yōu)于ACEI，今后在高血壓治療中，ARB聯(lián)合小劑量利尿劑可能是我國(guó)高血壓控制的可取方案之一。
（3）CCB是我國(guó)使用率較高的藥物，它較適用于老年人、動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者，其有較廣泛的聯(lián)合治療空間，且禁忌證較少。
（4）目前的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高血壓患者，初始聯(lián)合治療的獲益優(yōu)于初始單藥治療，在初始聯(lián)合方案中SPC常作為優(yōu)先選擇，在高危人群中，它具有增加療效，不良反應(yīng)低，依從性高的優(yōu)勢(shì)。但現(xiàn)階段在我國(guó)，基層醫(yī)生對(duì)高血壓高?；颊吲袛嗟慕缦捱€存在一定不確定性，因此，對(duì)高血壓患者早期實(shí)施初始聯(lián)合治療方案還應(yīng)個(gè)體化。
小結(jié)
新版指南的更新推動(dòng)了高血壓綜合防治理念的提高。高血壓已作為一種心血管綜合征被廣泛關(guān)注。在血壓控制外，更應(yīng)關(guān)注對(duì)多種危險(xiǎn)因素的綜合治療，合理優(yōu)化地選用降壓藥物將會(huì)推動(dòng)全面血壓管理策略的實(shí)施。RWS會(huì)對(duì)我國(guó)高血壓患者降壓效力的臨床獲益給出更多答案。
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