冠脈造影可評(píng)估冠脈血管的狹窄程度，目前作為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位仍無(wú)可替代。那么當(dāng)冠脈造影檢查顯示冠脈正常，而患者又出現(xiàn)典型胸痛癥狀時(shí)，到底是何原因？如何才能通過(guò)其他檢查手段揪出“元兇”？首先讓我們來(lái)看一則案例。
病例簡(jiǎn)介
● 患者：劉某，男，61歲，2015年5月25日初診。● 主訴：心前區(qū)疼痛間斷發(fā)作1個(gè)月余。
● 現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前重體力活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，每次發(fā)作持續(xù)30min左右，舌下含服硝酸甘油3min后緩解。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1～0.5mV，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲心動(dòng)圖未見心臟結(jié)構(gòu)異常，冠狀造影提示：未見冠脈明顯狹窄。
入院后給予核素心肌灌注顯像（SPECT）檢查，結(jié)果顯示前壁心肌存在灌注缺損，提示前壁心肌處于缺血狀態(tài)，靜脈推注腺苷后患者心前區(qū)疼痛癥狀緩解，前壁心肌恢● 診斷：心臟X綜合征。
何謂心臟X綜合征
心臟X綜合征是指具有心絞痛或類似心絞痛癥狀，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)出現(xiàn)ST段下移，心電圖或運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常表現(xiàn)，并可排除冠狀動(dòng)脈痙攣的一組臨床癥候群[1]。
臨床上，具有典型心絞痛的患者有10%～30%在行冠脈造影時(shí)未發(fā)現(xiàn)血管有明顯狹窄[2]。這一現(xiàn)象最早于1967年由Likoff等[3]首先報(bào)告，1973年被Kemp HG正式命名為心臟X綜合征（Cardiac Syndrome X，心臟X綜合征）[4]，屬于冠狀動(dòng)脈微血管疾?。–oronary Microvascular Disease，CMVD）的一種類型。
何謂冠狀動(dòng)脈微血管疾病（CMVD）？
CMVD是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征[5]。
冠狀動(dòng)脈包括三個(gè)節(jié)段：（1）心外膜下冠狀動(dòng)脈：血管內(nèi)徑0.5~5mm，主要擔(dān)負(fù)血流傳導(dǎo)的作用。（2）前小動(dòng)脈：血管內(nèi)徑約0.1 ~0.5mm，主要功能是當(dāng)心外膜冠狀動(dòng)脈灌注壓或血流量發(fā)生改變時(shí)，通過(guò)血管舒縮穩(wěn)定冠狀小動(dòng)脈的壓力，其中近端前小動(dòng)脈對(duì)于壓力的變化敏感而遠(yuǎn)端前小動(dòng)脈對(duì)于流量的變化敏感。（3）小動(dòng)脈：血管內(nèi)徑<>
回到剛才的病例，患者具有典型的心絞痛癥狀，而冠脈造影卻顯示正常，那么我們是否就束手無(wú)策了呢？核素心肌灌注顯像（SPECT）檢查在診斷中又具有怎樣的地位呢？別急，我們慢慢道來(lái)。
CMVD有哪些診斷方法？
CMVD可通過(guò)藥物（冠狀動(dòng)脈舒張劑）、無(wú)創(chuàng)性檢查、創(chuàng)傷性技術(shù)三大類方法來(lái)進(jìn)行診斷[5]。首先我們要知曉一個(gè)概念：冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（Coronary Flow Reserve，CFR）。
1
藥物診斷（冠狀動(dòng)脈舒張劑）
2
無(wú)創(chuàng)性檢查
3
創(chuàng)傷性技術(shù)
專家建議
1.在臨床疑診CMVD的患者，在排除心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣病變后，應(yīng)首先采用靜脈注射腺苷或雙嘧達(dá)莫的方法并選用TTDE、CMR或PET等無(wú)創(chuàng)性影像技術(shù)測(cè)量CFR，目前PET是測(cè)量CFR的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。
2.在上述患者中，如無(wú)創(chuàng)性技術(shù)測(cè)量的CFR≥2.0，可在冠狀動(dòng)脈注射腺苷前后，采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲技術(shù)測(cè)量CFR和CMR，目前冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲是測(cè)量CFR的創(chuàng)傷性技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[5]。
3.如臨床疑診CMVD但冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流測(cè)量的CFR≥2.0，應(yīng)選擇冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿的方法，如心外膜下冠狀動(dòng)脈無(wú)痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和缺血型ST-T改變，可診斷為CMVD，同時(shí)應(yīng)立即冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油或尼可地爾對(duì)抗冠狀動(dòng)脈微血管的痙攣。
上述可見，臨床上遇到具有典型心絞痛癥狀而冠脈造影正常時(shí)，我們還可以有N種有力“武器“進(jìn)行診斷，大家要緊緊牢記、了然于胸，切勿漏診。
參考文獻(xiàn)
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[3]Likoff W,Segal BL,kasparian H. Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease[J]. N Engl J Med,1967,276(19) : 1063-1066.
[4]Kemp HG Jr. Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and nomal coronary arteriograms[J].Am J Cardiol,1973, 32(3) : 375-376.
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[6] Murthy VL, Naya M, Taqueti VR, et al. Effects of sex on coronary microvascular dysfunction and cardiac outcomes. Circulation, 2014,129: 2518-2527.
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